Presbyobie (Altersweitsichtigkeit)
ALTERSWEITSICHTIGKEIT (PRESBYOPIE)
Begriffsbestimmungen
Unter Altersweitsichtigkeit (Presbyopie) versteht der Augenarzt eine bei jedem Menschen mit zunehmendem Alter - normalerweise ab dem 40. bis 45. Lebensjahr - auftretende Veränderung (Verschlechterung) des Sehvermögens in der Nähe. Der zu lesende Text muß immer weiter vom Auge weggehalten werden, um ihn scharf sehen zu können.
Die Altersweitsichtigkeit ist die Folge des langsam mit dem Alter zunehmenden Verlustes der Fähigkeit des Auges zur Naheinstellung (Akkommodation).
Die Sehschärfe im Nahbereich nimmt dabei langsam ab und muß durch eine Lesebrille oder eine Kontaktlinse korrigiert werden. Reichen anfangs noch +1.00 bzw. +2.00 Dioptrien zur Korrektur aus, so ist mit dem 55. Lebensjahr meist eine Lesebrille von +3.00 Dioptrien erforderlich, um in 35 cm Abstand einen Text lesen zu können. Der vollständige Verlust der Akkommodation ist um das 55. Lebensjahr erreicht.
Auch Menschen, die bereits in jüngeren Jahren kurzsichtig oder weitsichtig sind, entwickeln mit den Jahren zusätzlich ihre Altersweitsichtigkeit (Presbyopie). Kurzsichtige mit einer Fehlsichtigkeit von -3.00 Dioptrien können - wenn sie alterweitsichtig geworden sind - ohne Brille lesen.
AKKOMMODATION
Unsichtbar hinter der Pupille und der Regenbogenhaut (Iris) des Auges befindet sich eine gefäßreiche, ringförmige Struktur, der Ziliarkörper mit seinem Ziliarmuskel. Innerhalb dieser Ringstruktur ist die menschliche Augenlinse an feinen Faserstrukturen (Linsenfasern = zonulae) aufgehängt.
Ändert sich die Spannung des Ringmuskels, so können sich diese Spannungsänderungen über die Linsenfasern auf die Linse übertragen. Eine stärkere Wölbung der Linse führt zu einer stärkeren Brechkraft und ermöglicht ein Sehen in der Nähe. Diese Naheinstellungsreaktion wird Akkommodation genannt.
Mit zunehmendem Alter kommt es zu Änderungen der Linsenfaser-Vorspannung, des Linsendurchmessers, der Linsendicke und der Linsenelastizität und - damit verbunden - zum Nachlassen der Akkommodation.
SEHHILFEN
Wenn beim Lesen "die Arme zu kurz werden" verschreibt der Augenarzt nach einer gründlichen Untersuchung eine Lesebrille oder eine Kontaktlinse oder schlägt, wenn der Patient dies wünscht, eine chirurgische Korrektur der Altersweitsichtigkeit vor.
LESEBRILLE
Die Einstärken-Lesebrille (mit Monofokal-Gläsern) war lange Zeit das wichtigste Hilfsmittel zur Korrektur der Altersweitsichtigkeit. Dabei werden Gläser mit Dioptrien von ca. +1.00 bis +3.00 verordnet. Mit der Einstärkenlesebrille kann jedoch - und dies ist ein großer Nachteil - nur in einem Abstand von ca. 35 cm scharf gesehen werden. Beim Blick in die Ferne muß die Brille wieder abgesetzt oder gegen die Fernbrille getauscht werden. Wenn für die Ferne keine Brille getragen werden muß, kann die sogenannte Halbbrille - ebenfalls mit Einstärkengläser - gute Dienste leisten. Beim Blick nach unten steht ein großes Blickfeld zur Verfügung und beim Blick über den oberen Gläserrand kann in der Ferne scharf gesehen werden.
Die Zweistärken-Brille (mit Bifokal-Gläsern) mit einem eingeschliffenen Nahteil im unteren Brillenglasbereich empfiehlt der Augenarzt, wenn eine Fehlsichtigkeit für die Ferne und zusätzlich die Altersweitsichtigkeit vorliegen. Beim Blick durch den oberen Teil der Gläser kann in die Ferne, beim Blick durch den unteren Teil in der Nähe scharf gesehen werden. Die Zweistärkenbrille hat den Vorteil, daß die Brille nicht mehr ständig gewechselt werden muß. Nachteilig werden häufig der etwas kleinere Nahbereich und vor allem die Übergangslinie vom Fern- zum Nahbereich empfunden. Auch der Blick nach unten, z.B. beim Treppensteigen, ist gewöhnungsbedürftig. Manche empfinden den eingeschliffenen Nahteil jedoch als kosmetisch störend.
Die Mehrstärken-Brille (Gleitsicht-Gläser) stellt eine moderne Möglichkeit dar, Fehlsichtigkeit für die Ferne und gleichzeitige Altersweitsichtigkeit zu korrigieren. Blickt man durch die Gläser der Gleitsichtbrille von oben nach unten, so ändert sich die Dioptrienstärke kontinuierlich. Somit kann man beim horizontalen Blick in die Ferne und beim Blick nach unten, also in die Nähe, scharf sehen. Dazwischen - in der sogenannten Übergangszone - befinden sich kontinuierlich sich ändernde Dioptrienbereiche für ein scharfes Sehen in mittleren Entfernungen. Diese Mehrstärkenfunktion des Gleitsichtglases ist praktisch unsichtbar in das Glas eingeschliffen. Aus physikalisch-optischen Gründen ist die Übergangszone der Gleitsichtbrillen nur relativ schmal. Daher sind die Träger dieser Brillen häufig gezwungen, den Kopf mitzubewegen, wenn sie exakt und scharf durch die schmale Gleitzone sehen wollen. Dieser Nachteil und die aus pysikalisch-optischen Gründen nicht zu vermeidende verzerrende Wirkung der unteren Gläserteile neben der Gleitzone führen dazu, daß etwa jeder fünfte Träger einer Gleitsichtbrille nicht zurecht kommt und aus Sicherheitsgründen zu einer anderen Lösung seiner Sehprobleme greift.
KONTAKTLINSE
Kontaktlinsen sind insbesondere von Frauen und jüngeren Menschen gern getragene Hilfsmittel zur Korrektur von Kurzsichtigkeit bzw. Weitsichtigkeit mit oder ohne Astigmatismus. Wie bei der Brille kann für diese Fehlsichtigkeiten die Einstärken-Kontaktlinse eine gute Korrekturmöglichkeit sein.
Für die gleichzeitige Korrektur einer Kurzsichtigkeit und einer Altersweitsichtigkeit gibt es - analog den Brillen - auch bei den Kontaktlinsen zwei verschiedene Ausführungen.
Entweder wird eine Zweistärken-Kontaktlinse (bifokale Kontaktlinse) verwendet, die beim Blick nach unten auf der Hornhaut so verschoben wird, daß der Nahteil der Kontaktlinse vor der Pupille zu liegen kommt, oder man verwendet eine Mehrstärken-Kontaktlinse (multifokale Kontaktlinse), die dem Auge gleichzeitig die Bilder für die Ferne und die Nähe anbietet. Beide Systeme haben sich aber wegen verschiedener Probleme beim alltäglichen Tragen dieser Linsen nicht besonders durchsetzen können.
CHIRURGISCHE KORREKTUR DER ALTERSWEITSICHTIGKEIT
GRUNDGEDANKEN
Die chirurgische Korrektur der Kurz- und Weitsichtigkeit stand in den letzten Jahrzehnten zunehmend im Mittelpunkt des Interesses der Augenheilkunde. Im Laufe der Jahre wurde eine Vielzahl von Verfahren entwickelt, verbessert und durch neuere ersetzt.
Die Laserchirurgie an der Hornhaut gegen Kurz- und Weitsichtigkeit hat in den letzten Jahren große Fortschritte - sowohl im Hinblick auf die Wirksamkeit des Verfahrens als auch die Sicherheit der Anwendung - gemacht. Leider ist aber derzeit mit dem Laser die Altersweitsichtigkeit (Presbyopie) nicht korrigierbar.
Seit Anfang der 70iger Jahre wurden Ideen und Verfahren entwickelt, die Altersweitsichtigkeit durch eine Operation wieder herzustellen. So können Einschnitte in die Lederhaut - am Rande des Übergangs von der Hornhaut zur Lederhaut - für einen bestimmten Zeitraum ca. +1.00 bis +2.00 Dpt. an Akkommodation bewirken. Die Art der Operation, die relativ beschränkte Wirkung und vor allem der baldige Wirkungsverlust zeigten bald die Limitierung dieses Verfahrens.
Andere Konzepte sahen eine Dehnung (Expandierung) der Lederhaut nach außen vor, um auf diese Weise die Linsen-Zonularfasern anzuspannen und so die Akkommodationsfähigkeit wieder zu verbessern.
Im Rahmen dieser Forschungsarbeiten wurde Anfang der 90iger Jahre ein sogenanntes PMMA-Dehnungsband (PMMA = Plexiglas) für die Lederhaut entwickelt. Damit konnte die Akkommodation um +6.00 bis +11.5 Dioptrien verbessert werden. In der Langzeit zeigten sich jedoch reversible Nebenwirkungen bezüglich der Durchblutung der Lederhaut.
Daher ging man vom ursprünglichen Konzept eines durchgängigen kreisförmigen 360°-Bandes wieder ab, und verwendet stattdessen nunmehr 4 einzelne Dehnungssegmente. (Methode nach Prof. Dr. Schachar)
SEGMENT-IMPLANTATION GEGEN DIE ALTERSWEIT-SICHTIGKEIT
(VERFAHREN NACH PROF. DR. SCHACHAR)
Da dieses Verfahren noch relativ neu ist und daher keine Langzeitergebnisse vorliegen können, und auch der letztendliche Wirkmechanismus noch nicht vollständig geklärt ist, gilt diese Methode als eine sogenannte "experimentelle Operation".
Nach über 4-jährigen Versuchen mit unterschiedlichen Segmenten hat sich die Implantation von jeweils 4 je 1,0 x 4.2 mm großen Plexiglas (PMMA) Implantaten pro Auge als wirksamste Methode herausgestellt.
Die kleinen brückenförmig gebogenen Implantate werden in einem operativen Eingriff in kleine "Taschen", die in die Lederhaut des Auges eingeschnitten worden sind, geschoben.
Die Implantate sollen exakt über dem ringförmigen Ziliarkörpermuskel sitzen, so daß sie an diesen Stellen den Durchmesser des Auges vergrößern und dadurch die Lederhaut über dem Ziliarkörpermuskel nach außen ziehen.
Dadurch kommt es zu einer Anspannung der Zonulafasern, die die Akkommodation der Linse bewirken. Sind die Zonularfasern wieder stärker vorgespannt, so kann der Ziliarkörper wieder seine Wirkung über die Zonulafasern auf die Linse im Sinne der Akkommodation übertragen.
Das Wirkprinzip hat sich bisher an weit über 200 Augen (Stand 3/99) als sehr effektiv erwiesen. Die meisten Patienten konnten direkt nach der etwa einstündigen Operation (pro Auge) wieder in der Nähe scharf lesen. Nach ca. 1-4 Wochen war es allen Patienten wieder möglich, ohne Brille oder andere Sehhilfen in der Nähe zu lesen. Das Verfahren stellt damit praktisch die körpereigene natürliche Akkommodation wieder her.
Nachbeobachtungszeiten bestehen derzeit über einen Zeitraum von 1,5 Jahren (Stand 5/99). Bei allen Augen hielt die wiedergewonnene Akkommodation an.
KOSTEN DER OPERATION
Die Kosten für diese Operation werden im allgemeinen bisher von den Krankenkassen nicht übernommen.
ALLGEMEINE PROBLEME UND KOMPLIKATIONEN
Wie bei jeder Operation kann es auch bei der Implantation der Presbyopiekorrektur-implantate zu einer Infektion kommen. Da diese Operation jedoch nur an der Oberfläche des Auges durchgeführt wird, ist mit einer Infektion im Augeninneren nicht zu rechnen. Oberflächliche Augeninfektionen können im allgemeinen sehr gut mit gängigen Antibiotikaaugenmedikamenten (Tropfen) therapiert werden. Eine dauerhafte Beeinträchtigung der Sehschärfe gilt deshalb als äußerst unwahrscheinlich. Im Fall einer Infektion müssen gegebenenfalls die Implantate wieder entfernt werden. Damit wäre auch der Gewinn einer Akkommodation verloren.
SPEZIELLE PROBLEME UND KOMPLIKATIONEN
Da die PMMA-Implantate unter der durchsichtigen Bindehaut eine Vorwölbung der Lederhaut bewirken, und da die Füßchen der Brückenelemente aus den Lederhauttunneln hervorragen, können die Implantate im äußeren Lidwinkelbereich - insbesondere bei sehr großen Augen - von außen zu sehen sein. Dies kann gelegentlich als kosmetisch störend empfunden werden.
Wegen der Neuheit des Verfahrens werden die derzeit durchgeführten Operationen als experimentell bewertet. Jedoch sind die einzelnen Schritte der Operation nicht neu, sondern greifen auf standardisierte ophthalmogische Operationsverfahren zurück. Die Bindehauteröffnung und die danach erfolgende "Tunnelung", d.h. die Ausbildung der kleinen Taschen für die Implantate innerhalb der Lederhaut gelten als Standardverfahren innerhalb der Katarakt-Chirurgie, d.h. Chirurgie des Grauen Stars. Diese wird ebenfalls in örtlicher Tropfanästhesie oder in einer Anästhesie mit Injektion neben dem Augapfel durchgeführt. Da die Tunnelung der Lederhaut mit einem scharfen Diamantinstrument erfolgt, besteht prinzipiell die Möglichkeit, daß mit diesem Instrument die gesamte Dicke der Lederhaut durchtrennt wird. Damit wäre das Augeninnere eröffnet - wie dies z.B. bei einer Kataraktoperation notwendig ist. Trotzdem muß dies als größere Komplikation angesehen werden. Im schlimmsten Fall könnte dies zu einer Infektion mit evtl. Verlust des Auges führen. Jedoch ist dieser Fall - wie bei den über 400 000 Kataraktoperationen, die jährlich in Deutschland durchgeführt werden - ein äußerst seltenes tragisches Ereignis.
Das benutzte Material für die Implantate, PMMA, ein spezielles Plexiglas, wird seit Jahrzehnten bei der Katarakt-Operation mit anschließender Kunstlinsen-Implantation verwendet und hat sich als sehr gut verträglich erwiesen. Die PMMA-Brückenelemente sind CE zertifizierte Produkte.
Experimentell muß das Verfahren in Bezug auf die Langzeitwirkung betrachtet werden. Dies betrifft zwei Aspekte:
1. Es ist bisher nur für 1,5 Jahre (Stand 5/99) gesichert, daß die Wirkung der Lederhaut- Anspannung und damit die Verbesserung der natürlichen Akkommodation mit der neuesten Generation an Implantaten, wie sie derzeit verwendet werden, anhält. Theoretisch ist zu erwarten, daß die Wirkung auch über mehrere Jahre anhalten wird, jedoch liegen hierfür heute noch keine Daten vor, aus diesem Grund können weder der operierende Augenarzt, noch die Hersteller- und Vertriebsfirma zum heutigen Tag einen Langzeiterfolg garantieren.
2. Es ist bisher nicht bekannt, ob die PMMA-"Brückenelemente" über eine Zeit von 15- 20 Jahren in den Tunneln verbleiben können. Vom Material her gibt es keine Bedenken, da dieses Material in der Kataraktchirurgie seit Jahrzehnten erfolgreich verwendet wird. Theoretisch wäre es aber möglich, daß die Implantate entweder aus den Tunneln herausrutschen bzw. durch das Gewebe des Tunneldaches vorgedrückt werden.
Die geschilderten Probleme oder Komplikationen sind jedoch in beiden Fällen durch einen Zweiteingriff, bei dem die Implantate entweder wieder in die richtige Position geschoben werden oder im schlimmsten Fall wieder entfernt werden müssen, erfolgreich therapierbar. Allerdings würde im letzteren Fall auch der gewünschte Effekt in Bezug auf die Akkommodation wieder verlorengehen.
Neben den vielen neuen Operationsverfahren gegen eine Fehlsichtigkeit, stellt die hier beschriebene Implantation gegen die Altersweitsichtigkeit somit ein insgesamt sicheres Verfahren mit einem günstigen Risikoprofil dar.
EFFEKTIVITÄT DES VERFAHRENS
Theoretische Kalkulationen, experimentelle Untersuchungen und die vorliegenden Ergebnisse belegen, daß mit dem vorgestellten Verfahren ein Gewinn von +6 bis +10 Dioptrien für die Akkommodation erzielt wird.
Damit kann auf einer Entfernung von 35 cm wieder ohne Brille scharf gelesen werden.
Die volle Wirkung ist oft erst nach der Operation des zweiten Auges vollständig eingetreten. In einigen Fällen wurde die maximale Wirkung erst nach ca. 3 Monaten erreicht.
DAUER DER WIRKSAMKEIT
Die Dauer der Wirksamkeit hängt unter anderem auch vom Alter des Operierten und damit von der vollständigen Ausbildung seiner Altersweitsichtigkeit ab.
Ist die Altersweitsichtigkeit noch nicht vollständig ausgebildet, was erfahrungsgemäß erst nach dem 55. - 60. Lebensjahr der Fall ist, kann mit zunehmenden Alter die Wirksamkeit der Korrektur nachlassen.
Wird eine solche Operation um das 45. Lebensjahr durchgeführt, so sollte eine Wirksamkeit für ca. 15 bis 20 Jahre gegeben sein. Ab dem 60. bzw. dem 70. Lebensjahr auftretende Veränderungen der Augen im Sinne eines grauen Stars (Katarakt) mit erneuten Änderungen der Brechkraft des Auges, können dann wieder das Tragen einer Brille erforderlich machen. In diesem Fall ist jedoch eine erneute Verbesserung durch die Kataraktoperation möglich.
BEEINFLUSSUNG ANDERER AUGENKRANKHEITEN
Bisher ist nicht bekannt, daß die Segmentimplantate andere Augenerkrankungen hervorrufen. Bei einigen schweren und seltenen Augenerkrankungen könnte es jedoch erforderlich sein, die Segmentimplantate zu entfernen. Dies könnte z.B. bei der chirurgischen Versorgung einer Netzhautablösung notwendig sein. Andererseits könnte es auch sein, daß durch die Dehnung der Lederhaut der Verlauf einer Glaukomerkrankung günstig beeinflußt wird. Endgültige Aussagen hierüber können aber derzeit noch nicht gemacht werden.
NUTZEN - RISIKO KALKULATION
Bei der Abwägung von Wirksamkeit und Nutzen im Vergleich zum möglichem Risiko darf die Einstufung dieser neuen Methode als "experimentelle Operation" etwas relativiert werden.
Unter regulären Operationsbedingungen ist davon auszugehen, daß der gewünschte Langzeiteffekt, wie die bisherigen Resultate zeigen, eintritt. Die Technik der Operation stellt für den Augenchirurgen kein neues Verfahren dar. Mit größeren Problemen nach einer eventuellen Infektion ist kaum zu rechnen, da die Operation außen am Auge und nicht im Augeninnern stattfindet. Im Komplikationsfall lassen sich die Segmente in einem wenige Minuten dauernden Eingriff wieder entfernen. Jedoch ist dies bisher bei keinem der Operierten notwendig gewesen. Spätfolgen aus der Entfernung sind im wesentlichen nicht zu erwarten.
ABSCHLIEßENDE BEMERKUNGEN
Diese neue Operationstechnik stellt einen umkehrbaren (reversiblen) Eingriff an der Lederhaut dar, um die Altersweitsichtigkeit zu behandeln.
Für viele Menschen bedeutet das Auftreten der Altersweitsichtigkeit erstmals die Notwendigkeit, eine Brille tragen zu müssen.
Mit dem vorgestellten Verfahren kann das Brillentragen vermieden werden.
Nach Abwägung der Beurteilungskriterien wie Effektivität, Nutzen, Risiko und Komplikationen kann im gemeinsamen Gespräch mit dem Augenarzt über den Eingriff entschieden werden. Aufgrund der bisherigen Erfahrungen ist mit einer hohen Erfolgsrate und mit geringen Nebenwirkungen bzw. Komplikationen zu rechnen.
DURCHFÜHRUNG DER OPERATION
Prinzipiell wird diese Operation an beiden Augen durchgeführt.
Im allgemeinen wird die Operation jedoch nicht am gleichen Tag an beiden Augen, sondern zeitversetzt erst an einem und dann frühestens einige Tage später am anderen Auge vorgenommen. Die Operation dauert an einem Auge ca. 45 - 60 Minuten und wird in örtlicher Betäubung durchgeführt. Wegen der Dauer der Operation wird eine kleine lokale Betäubungsspritze neben das Auge gegeben. Nach dem Eingriff sollte für 1 Tag ein Augenverband getragen werden und es besteht für einige Tage ein gerötetes Auge.
Stand: 05/99
