Kongressberichte

Kurzbericht

Kurzbericht zum 31. Godesberger Fortbildungs-Symposium


Topolink, LASIK und Berufspolitik:
Die Klinik Dardenne hat am Samstag, 18. September, ihr zehnjähriges Bestehen mit dem 31. Godesberger Fortbildungs-Symposium gefeiert. Dabei war nicht nur die innovative Medizin Themenschwerpunkt, sondern Gäste wie Heiner Geißler, Ex-Bundesminister (CDU), Dr. Bernd Hörster, stellvertretender Vorsitzender der Vereinigung ophthalmologischer Praxiskliniken (VoP) und Hermann Ruppert, AOK Rheinland sorgten für ein politisches Programm. Geißler ging zwar nicht auf spezielle Ophthalmologische Probleme, dennoch erntete er viel Beifall, als er das Globalbudget als alten Hut ablehnte. Er bezeichnete es als Sünde, daß die neue Regierung die bestehende, von der CDU eingeführte, Gesundheitsgesetzgebung geändert hat. Auch Ruppert stellt fest, daß es im Moment ein großes Durcheinander gibt, machte aber klar, daß auch die alte Regierung zahlreiche Reformversuche in kurzen Abständen versuchte. In der jetzigen Situation bot er den Ärzten an, gemeinsam in drei Punkten zusammenzuarbeiten:

  • Erstens müsse gemeinsames Interesse an einer stärkeren Einschränkung des Zugangs zum Medizinstudium bestehen.

  • Zweitens sollten Krankenkassen oder Krankenkassen und Standesvertreter das Mandat erhalten, mit der Industrie über Preise, zum Beispiel für Brillen, auszuhandeln.

  • Drittens sollte nach seiner Meinung ein Bettenabbau in den Kliniken gemeinsam erreicht werden. Ein Abbau zum Beispiel um 15 Prozent, bei dem aber die Ausgaben nur um 7,5 Prozent gesenkt werden, sollte durchsetzbar sein, da er auch Vorteile für die Kliniken bringe.

Angesichts der derzeitigen Lage im Gesundheitssystem fragte Hörster nun: "Quo vadis Ophthalmochirurgie?" Zum einen forderte er eine stärkere Umleitung der finanziellen Mittel aus den Stationären in den ambulanten Bereich, wie es durch das Modellprojekt der VoP im Rheinland möglich werde. Eine weitere Marschrichtung ist für den ehemaligen Schüler von Prof. Michael Ulrich Dardenne ebenfalls klar: "Der Wellnessmarkt boomt wie kein zweiter." Dieses können sich auch die Ophthalmologen zunutze machen - in der refraktiven Chirurgie. Viele Menschen würden das Tragen einer Brille als belastend empfinden. "Ihr Unbehagen müssen wir ernst nehmen." Ein Vorbild für die deutschen Ophthalmologen ist für Hörster der amerikanische Markt. Hier explodiere die Zahl der per LASIK-Operationen, zum Beispiel von 1998 500 000 erwartete 1 000 000 in diesem Jahr. "Wir haben im konservativen Bereich die Kompetenz, diese Patienten zu beraten und nach der Operation weiter zu behandeln. Diese Patienten bleiben lebenslang Patienten", weiß Hörster. Wenn es gelinge, über diese Leistungen die Frustration über den Untergang eines der besten Gesundheitssysteme der Welt zu bewältigen, dann "werden wir mit noch mehr Freude in den klassischen Bereichen der Ophthalmologie arbeiten."

In einem der wissenschaftlichen Vorträge wurde dann auch über Fortschritte bei der Laser-Behandlung berichtet: Raimund Remmel, Klinik Dardenne, berichtet von der Entwicklung eines Topolink - eines Lasergerätes, das nicht mehr die Cornea radial gleichmäßig abträgt, sondern auch Unregelmäßigkeiten beseitigen kann. Allerdings konnte das Gerät noch nicht vorgestellt werden - die Kopplung von Software und Laser bedürfe im Moment noch der Verbesserung, so Remmel.

Positives wurde zur Multifokalen Intraokularlinse berichtet. Dipl. Phys. Klaus Mengendoht stellte ein Umfrage vor, nach der von 60 Patienten, die auf dem Fragebogen antworteten, 57 mit der Linsen zufrieden und sehr zufrieden waren - 37 unter 61 Patienten konnten sogar ohne Brille Zeitungstexte lesen. Der hohe Zufriedenheitsgrad kann eventuell auch dadurch erklärt werden, daß die Patienten, die mit einer solchen IOL ausgestattet werden, gründlich ausgesucht werden. So erhalten Menschen, die häufig in der Nacht mit dem Auto fahren, keine derartige Linse. Ein weiterhin bestehendes Problem ist die Nachstarverhütung. Dr. Antonia Joussen stellte eine Arbeit vor, die von der Dardenne Klinik unterstützt wird. Hier werden die Linsen vor Implantation radioaktiv mit 32P markiert. Im Tierversuch konnte gezeigt werden, daß die Migration von Epithelzellen damit weitgehend verhindert werden kann. Da unter anderem die Migration von Epithelzellen für den Nachstar verantwortlich gemacht wird, besteht die Hoffnung, diese Methode zukünftig klinisch testen zu können.

Einen Blick in die Zukunft wagte auch Prof. Michael Ulrich Dardenne persönlich: Er berichtet von der Eye Care International, einer Gesellschaft, in der sich 22 führende Augenchirurgen aus aller Welt zusammengefunden haben. In den vier Monaten des Bestehens seien fünf Patentanträge durch eine fachübergreifende Zusammenarbeit zustande gekommen. Ein Schwerpunkt lag in der Mikrotechnik und der Entwicklung eines entsprechend dimensionierten Roboters und Endoskop im µm-Meterbereich. Solche Entwicklungen dürften bei der Phakoemulsifikation ihre Anwendung finden. Aus patentrechtlichen Gründen wollte der kampferprobte Ophthalmologe allerdings keine genauen Aussagen veröffentlichen.

Innovation wurde bei Prof. Dardenne schon immer groß geschrieben. Mitgründer Prof. Hans-Reinhard Koch gab einen Blick in die zehnjährige Geschichte der Dardenne Klinik, der noch vor der eigentlichen Gründung mit der Auseinandersetzung um die Phakoemulsifikation begann. Dardenne setzte die Phakoemulsifikation in Deutschland gegen den Widerstand der Deutschen Ophthalmolgischen Gesellschaft durchsetzte. Im folgenden blieb dann auch die Klinik innovativ: Stolz berichtete Koch, die Klinik sei diese Klinik erste in Deutschland gewesen, die mit einem Yak-Laser arbeitet. Inzwischen sei sie anerkannt, und hier würden jährlich 8000 Operationen pro Jahr mit Schwerpunkten wie der Vorderabschnitts- und Glaukomchirurgie durchgeführt werden.
Prof. Bernd Kirchhoff, Aachen, lobte eine eher verwaltungstechnische Innovation: Neben dem stationären und teil-stationären Bereich wird an einem "Hotelstationären Bereich" gearbeitet, bei dem weitgereiste Patienten nicht in der Klinik, sondern in einem Hotel übernachten: "Ich hoffe, daß Sie dies für uns bei den Kassen durchsetzen." In Godesberg setzt man nicht nur weiterhin auf Innovation im wissenschaftlichen, sondern auch im verwaltungstechnischen Bereich.

Red: Welche Bedeutung haben die Zahlen 10-75-100 für Sie?

Prof. Hans-Reinhard Koch: 1989 trat Prof. Michael Ulrich Dardenne in den Ruhestand, und mein Zeitvertrag endete am 10. Juli dieses Jahres- am 11. Juli wäre ich unkündbar gewesen. So wollten wir beide etwas neues machen und haben in Godesberg das Haus, das schon vorher eine Klinik beherbergte, für unser neues Projekt gekauft. Die Bautätigkeit begann schon 88, am 1. Oktober 89 nahmen wir die ersten Patienten auf und am ersten November wurde die erste Operation durchgeführt. Wir sind damals mutig in kalte Wasser gesprungen. Es bestand zunächst kein Versorgungsauftrag, aber die Krankenkassen wollten uns, das Gesundheitsministerium wollte uns, bloß das Wissenschaftsministerium wollte uns nicht, weil es schon eine andere ophtalmologische Einrichtung am Orte hatte. Zwei Jahre hat das Ministerium geblockt. Die Krankenkassen hatte zwei Millionen Mark Schulden bei uns. In dieser Zeit sind uns die Haare grau geworden. Aber die große Zahl der Patienten bewies, daß ein Bedarf an einer freien Klinik besteht. Die Zahl 75 steht für den 75sten Geburtstag von Prof. Michael Ulrich Dardenne, und die Zahl 100 steht dafür, daß Prof. Münch von der Bonner Augenklinik auf dem Venusberg in diesem Jahr seinen 100sten Geburtstag feiern würde. Er war der Mann, der mich zum Augenarzt gemacht hat. Seit 30 Jahren bin ich in der Ophtalmologie tätig.

Red: Die Geschichte der Klinik Dardenne beginnt schon vor der eigentlichen Gründung. Besonders Prof. Dardenne mußte hart kämpfen...

Prof. Hans-Reinhard Koch: Mit dem Berufsverband hatten wir nie Schwierigkeiten, aber mit der Deutschen Ophtalmologischen Gesellschaft hatte Prof. Dardenne Probleme, als er die Phakoemulsifation propagierte. Irgendwann hat jedoch jeder eingesehen, daß dies eine gute Methode ist. Heute ist sie anerkannt.

Red: Gibt es auch heute ähnliche Vorgänge?

Prof. Hans-Reinhard Koch: Damals hatten wir eine extrem universitär ausgerichtete Augenheilkunde. Heute findet enorm viel Innovation in den freien Klinik und ambulanten Bereich statt. Es kann nicht mehr in solchem Maße Einfluß aus dem universitären Bereich ausgeübt werden. Deswegen kann ich mir in der gegenwärtigen Struktur eine solche Situation nicht mehr vorstellen.

Red: Aus Ihrer Erfahrung mit der Klinik: Gibt es Dinge, die in der Zusammenarbeit zwischen Klinik und Zuweisern besser laufen könnten?

Prof. Hans-Reinhard Koch: Die Zusammenarbeit ist exzellent. Das einzige, was nicht in Ordnung ist, ist die Bezahlung der Zuweiser. Die postoperative Nachbehandlung ist zu schlecht bezahlt. Bei allen berufspolitischen Aktionen darf man nicht vergessen, daß der Einweiser und Nachbetreuer der behandelnde Arzt ist.

Red: Wie wird es nun weitergehen?

Prof. Hans-Reinhard Koch: Die Mitarbeiter werden sich weiterhin Mühe geben, moderne Augenchirurgie in höchster Qualität abzuliefern, und gut mit den Zuweisern zusammenzuarbeiten. Berufspolitisch hoffen wir auf Rahmenbedingungen, die es möglich machen Patienten, ohne Bevormundung an den Segnungen des medizinischen Fortschritt teilhaben zu lassen Wir hoffen auf die Ehrlichkeit der Politiker zu sagen, ob eine Versorgung auf dem höchsten Niveau nach modernen Gesichtspunkten oder eine Versorgung zu einem begrenzten Preis gewünscht wird. Dem Patienten, der glaubt sich den Fortschritt leisten zu können, soll auf jeden Fall dieser Weg offen sein.

Red: Am Rande wurde bekannt, daß die Klinik auch an einen Schwerpunkt " Augenhinterabschnitt" denkt?

Prof. Hans-Reinhard Koch: Das ist richtig: Wir suchen einen guten Mann für den Augenhinterabschnitt und haben Erweiterungspläne. Zudem glauben wir, daß die Entwicklung der Refraktiven Chirurgie, die im Moment in Deutschland etwas zögerlich verläuft, an Rasanz zunehmen wird.

Red: Sie selbst tragen eine Brille…

Prof. Hans-Reinhard Koch: Wenn ich noch jünger wäre, würde ich mich auch lasern lassen. Heute würde ich nur eine Brille gegen eine andere austauschen. Aber meine Frau habe ich schon gelasert, und ich traue mich noch nach Hause.

Red: Nicht nur im medizinischen, auch im verwaltungstechnische Bereich geht Ihre Klinik neue Wege. Wie sieht der "Hotel-ambulante Bereich" aus?

Prof. Hans-Reinhard Koch: Die Hotelstation gibt es so noch nicht, aber wir haben festgestellt, daß viele Patienten aus der Ferne anreisen und in der Stadt übernachten. Bei ihnen ist es nicht notwendig, sie in ein Klinikbett zu legen. Auch die Angehörigen suchen Unterbringungsmöglichkeiten - bislang in der Stadt. Nun haben wir ein Hotel gekauft, in dem beide Gruppen übernachten können. Dieses Hotel hat eine gute österreichische Küche. Die dient nun auch als Krankenhausküche.

Red: Vielen Dank für das Gespräch.

Ein Vortrag von Dr. Peter Brauweiler

"Wir haben uns vor zehn Jahren nicht vorstellen können, wie gut die Katarakt-Chirurgie werden kann," berichtete Dr. Peter Brauweiler, Dardenne-Klinik. Beim 31. Godesberger Fortbildungs-Symposium warf er einen Blick zurück und in die Zukunft unter dem Motto: "An vorderster Front - Zehn Jahre Katarakt-Chirururgie in Bad Godesberg". Vom Limbusschnitt bis zur Laserphako und moderner Nachstar-Prophylaxe reichte die Zeitreise.

In Godesberg begann die Katarakt-Chirurgie mit dem Limbusschnitt, der sechs bis sieben Millimeter breit war. Er wurde mittels Kreuznähten verschlossen. 1990 kamen dann die faltbaren Linsen auf den Markt, "die auch die operativen Techniken revolutionierten." Zunächst wurde der Tunnelschnitt verwirklicht, der nur noch vier Millimeter breit war. Aus Amerika kamen dann Operationstechniken, die durch kleine Schnitte die Astigmatismussituation nach der Operation wirklich verbesserten. "Wir haben hier sehr gut Erfahrungen gemacht", berichtet Brauweiler. Ein weiterer Fortschritt ermöglichte dann die "no-stitch"-Operation. Die Veränderung der Schnittführung bis in die Hornhaut hinein bewirkte nun, daß eine abdichtende Lamelle entstand, durch die der Augeninnendruck den Schnitt verschloß. Diese Operationstechnik war jedoch nur mit Faltlinsen anwendbar und hier galt: Sie waren rar und gerade erst auf dem Markt. "Wir Ophthalmologen sind konservativ", meint Brauweiler. Man setzt lieber auf bewährte Materialien, als auf innovative Neuerungen. 1991 wurde dann die nahtfreie Operation auch für PMMA-Linsen möglich. Waren bis dahin rund 70 Prozent der Katarakt-Operationen extrakapsulär, so kehrte sich dieses Verhältnis nach Einschätzung von Brauweiler binnen zwei bis drei Jahren um. 1991 wurde der erste Kurs "Nahtfreie Chirurgie" in Godesberg abgehalten. Die Bimanuelle Irrigation wurde ebenfalls im Laufe der vergangen Jahre weiter verbessert und ermöglichte immer kleinere Schnitte.

Nicht nur bei der reinen Operationstechnik, auch bei der Entwicklung von Linsendesign und Maschinen sieht Brauweiler einen großen Einfluß der Dardenne-Klinik: "Die Mitarbeiter einiger Firmen gehen hier ein und aus." So nahmen die Godesberger an der ersten großen europäischen Multicenter Studie zum Thema "Multifokallinsen" teil. Die erreichten "Veränderungen haben dazu beigetragen, Energie zu sparen, Zeit zu sparen und haben dadurch atraumatische Operationen ermöglicht." Vor ungefähr vier Jahren ereignete sich die nächste Revolution mit der "clear cornea"-Technik (clear corneal incisions). Auch sie wird in Godesberg angewendet.

Eine medizinische Richtung "bei der das letzte Wort noch nicht gesprochen ist", ist die kombinierte Glaukom/Katarakt-Operation. Hier wurden die Operationstechniken angefangen bei Trabekulektomie, Trabekulotomie, der tiefen Sklerotomie bis hin zur Viskokanaloskopie und deren Kombination mit der Katarakt-Chirurgie in der Klinik weitergeführt. Für Brauweiler steht fest: "War die kombinierte Operation vor zehn Jahren noch suspekt, so ist es heute klar, wann entsprechende Indikationen bestehen und wann nicht." Auch die Entwicklung der Laserphako wird positiv bewertet, wenn auch noch abschließend: "In den letzten Jahren wurde eine Perfektion erreicht, die auch eine klinische Anwendung möglich macht." Gleich mit zwei Geräten, einem Erdium- und einem YAK-Laser, wird in der Klinik gearbeitet. Immer noch ein aktuelles Problem ist die Nachstarprophylaxe. Kapselknickring und die Veränderung des Linsendesigns hin zu scharfe Kanten an Haptik und Optik bringen möglicherweise einen Erfolg. Im Moment werden die ersten entsprechend operierten Patienten in der Klinik untersucht. Da die Prophylaxe einen langfristigen Erfolg zeigen muß, können diese Methoden noch nicht abschließend bewertet werden - noch nicht. Diese Fortschritte waren nur unter Mithilfe der Einweiser möglich - und für deren Mitarbeit dankt Brauweiler.

Ein Vortrag von Prof. Hans-Reinhard Koch

Der Kammerwinkel stand im Mittelpunkt des Vortrages von Prof. Hans-Reinhard Koch, Dardenne-Klinik: Er betrachtete den Wandel der Glaukom-Chirurgie der vergangenen dreißig Jahren bis hin zur Zukunft als Chirurgie des Trabekelwerks. 1969 waren allerdings noch Techniken wie der "Elliot", die Iridencleisis und die Operation nach Scheie Standard. Diese "Chirurgie des Kammerwinkels" brachte jedoch typische Probleme: Die Zahl der Versager war "nicht unerheblich", Hypotonie waren eine Nebenwirkung und die Infektion des Sickerkissens drohte: Eine Ophthalmitis in den ersten ein zwei Monaten nach der Operation war fast üblich. Doch dann kamen nach Einschätzung von Koch zwei Leute auf den gleichen Gedanken: Für Fonimopopoulus war es der "gedeckelte Elliot" für Cairns die Trabekulektomie. Zwar lag erster richtig mit seiner Annahme, was bei diesem Eingriff geschah: Ein besseres Ventil, ein gedeckeltes Ventil wurde geschaffen. Der modernere Name nach Cairns setzte sich jedoch für diese Technik durch.

"Die bessere Trabekelwerkumgehung hatte sich zu gleicher Zeit ein anderer ausgedacht", berichtet Koch. Harms und sein Schüler Dannheim hatten die Trabekulotomie kreiert und in Deutschland und in der Welt bekannt gemacht. Hier wurde die Harms-Sonde in den Schlemmschen Kanal eingeführt und das Trabekelwerk aufgerissen. "Die Ergebnisse waren in den richtigen Händen gut", meint Koch, der selbst gute Erfolge mit dieser Technik erntete. Allerdings blieb eine große Multicenter in Deutschland, wahrscheinlich die erste in ihrer Art überhaupt, schon in der Hälfte stecken. Die zweite Hälfte der Studie wurde nicht mehr publiziert. Derartige Studien waren noch nicht üblich, und: "Es wurde gemunkelt, daß die Auswertung große Probleme aufwarf und die Vergleichbarkeit der verschiedenen Operateur zu wünschen übrig ließ", berichtete Koch. Er erzählte auch von seinen eigenen guten Erfahrungen und sieht Vorteile: "Die Ergebnisse sind in meinen Händen etwas besser." Auch die Nachsorge sei einfacher: "Einen Kampf um das Sickerkissen gibt es nicht, weil es kein Sickerkissen mehr gibt." Allerdings sei die Durchführung komplizierter als die herkömmliche Glaukomchirurgie.

Die Chirurgie des Trabekelwerks ist für Koch die Glaukomchirurgie des nächsten Jahrhunderts. Moderne Eingriffe, wie die Visko-Trabekulotomie, die Tiefe Sklerektomie, die Viskokanalostomie, die Sklerothalamektomie und ihre zahlreichen Varianten sind für Koch "verschiedene Begriffe für eine Gruppe von Operationen, die ein Ziel haben: Die Nutzung der Episkleralen Venen und die Zugängigmachung des Schlemmschen Kanals." Als Vater dieser Eingriffe gilt Robert Stegmann aus Südafrika, auch bekannt als Mister Healon. Er erkannte, daß das als künstlicher Glaskörper konzipierte Healon in der Glaukom-Chirurgie eine Anwendung finden könnte. Neben den erwähnten Methoden der Verbesserung des Abflusses gibt es schon seit langer Zeit Überlegungen, den Zufluß zu drosseln, um den Augeninnendruck in den Griff zu bekommen. Allerdings sind derartige Eingriffe destruktiv und damit unter den Ophthalmologen nicht sehr beliebt. Auch Koch sieht derartige Operationen wie zum Beispiel der "Kontrollierten Koagulation" als "ultima Ration" wenn alles andere ausgeschöpft, so zum Beispiel bei einer nicht mehr verwendbaren Bindehaut. Die Zukunft liegt für Koch wohl eher in der rekonstruktiven Verbesserung des Abflusses.