Ausgabe August 2003

Faktoren, die einen Einfluss auf die Sehqualität nach LASIK haben, wurden 
an 100 konsekutiven Patienten untersucht. In allen Fällen wurde eine elliptische Ablation über 6,0mm ohne Übergangszone vorgenommen und das zweite Auge ein Monat nach dem ersten Auge operiert. Von Patienten mit großen Pupillen unter mesopischen Bedingungen wurden bis zu 6 Monate postoperativ signifikant mehr Symptome wie Glare, Haze und Halos berichtet. Nach diesem Zeitpunkt war die Pupillengröße jedoch hierfür irrelevant. Faktoren mit Einfluss auf langfristige Symptome waren dagegen präoperative Myopie, präoperatives Kontratsehen, postoperativer unkorrigierter Visus sowie verbleibender Zylinder. Zum größten Teil liesen sich Unterschiede hinsichtlich der Sehqualität jedoch nicht anhand dieser Kriterien erklären.

Anhand einer retrospektiven, nicht vergleichenden, interventionellen Fallserie mit 10 Patienten wird der Ausbruch einer mycobakteriellen Keratitis nach LASIK beschrieben, die sich bei 11 Augen der 10 Patienten entwickelte. Bei den meisten Patienten war der Eingriff bilateral an einem Tag durchgeführt worden. Die postoperative Infektion kündigte sich durch Hornhautinfiltrate 3 Wochen postoperativ an. In den Kulturen konnte Mycobacterium chelonae nachgewiesen werden. Die Patienten wurden mit topischen Clarithromycin 1%, Tobramycin 1,4% und Ofloxacin 0,3% behandelt. Patienten, die auf diese Therapie nicht ansprachen, erhielten 2 x täglich 500mg Clarithromycin oral. 4 Augen heilten als Resultat der Behandlung, bei 7 Augen musste der Flap entfernt werden. Als Infektionsquelle vermuten die Autoren den Dampfreiniger für das Mikrokeratom. Kristalline Infiltrate oder weißliche runde Infiltrate ohne Entzündung der Zirkumferenz nach LASIK sind ein starkes Anzeichen für eine Mycobacterium-Infektion. Die Autoren unterstreichen die Wichtigkeit einer frühzeitigen Erkennung und Behandlung sowie guten hygienischen Bedingungen des Laserzentrums.

Ausgabe Februar 2003

In einer prospektiven, nicht randomisierten klinischen Studie mit 523 Augen von 291 Patienten mit einer Myopie zwischen -3 und -20 Dioptrien wurden die Sicherheit und Wirksamkeit der implantierbaren Kontaktlinse (ICL) geprüft. 12 Monate postoperativ betrug der unkorrigierte Visus 20/20 oder besser bei 60,1% der Patienten und 20/40 oder besser bei 92,5%, und es konnte eine durchschnittliche Verbesserung um 10,31 Zeilen erzielt werden. Die Refraktion 1 Jahr postoperativ lag bei 61,1% innerhalb 0,5 Dioptrien, bei 84,7% innerhalb 1 Dioptrie der Zielrefraktion. Frühe, meist asymptomatische und wahrscheinlich operativ induzierte anteriore subkapsuläre Trübungen wurden bei 2,1% der Patienten und zusätzlich bei einem Fall (0,2%) aufgrund einer intraoperativen Verwendung einer Spüllösung mit Konservierungsmitteln beobachtet, Trübungen 1 Jahr postoperativ bei 0,4%. Im Rahmen einer Kataraktoperation wurden 2 ICLs entfernt. Die Patientenzufriedenheit war hoch bzw. sehr hoch bei 92,4% der Patienten. Unzufrieden waren nur 4 Patienten (1,0%).

Anhand einer retrospektiven, nicht vergleichenden, interventionellen Fallserie mit 10 Patienten wird der Ausbruch einer mycobakteriellen Keratitis nach LASIK beschrieben, die sich bei 11 Augen der 10 Patienten entwickelte. Bei den meisten Patienten war der Eingriff bilateral an einem Tag durchgeführt worden. Die postoperative Infektion kündigte sich durch Hornhautinfiltrate 3 Wochen postoperativ an. In den Kulturen konnte Mycobacterium chelonae nachgewiesen werden. Die Patienten wurden mit topischen Clarithromycin 1%, Tobramycin 1,4% und Ofloxacin 0,3% behandelt. Patienten, die auf diese Therapie nicht ansprachen, erhielten 2 x täglich 500mg Clarithromycin oral. 4 Augen heilten als Resultat der Behandlung, bei 7 Augen musste der Flap entfernt werden. Als Infektionsquelle vermuten die Autoren den Dampfreiniger für das Mikrokeratom. Kristalline Infiltrate oder weißliche runde Infiltrate ohne Entzündung der Zirkumferenz nach LASIK sind ein starkes Anzeichen für eine Mycobacterium-Infektion. Die Autoren unterstreichen die Wichtigkeit einer frühzeitigen Erkennung und Behandlung sowie guten hygienischen Bedingungen des Laserzentrums.

In einer prospektiven, beobachtenden Fallserie mit 18 phaken Augen von 9 Patienten wurden in-vivo Untersuchungen der Position der Collamer Hinterkammerlinse mittels Ultraschall-Biomikroskopie durchgeführt. Der Abstand zur kristallinen Linse wurde dabei 3, 6 und 12 Monate postoperativ geprüft. Intraoperativ kam es zu keinerlei Komplikationen. Bei 13 Augen (72,22%) fand zu irgendeinem Zeitpunkt des Follow-up ein Kontakt zwischen der IOL und der natürlichen Linse statt, bei 3 Augen (16,6%) war dieser Kontakt zentral. Bei 2 Augen wurde eine Rotation der IOL beobachtet. Es konnten Veränderungen der IOL-Position in der Hinterkammer, insbesondere in der anteroposterioren Ebene, beobachtet werden, so dass die Kontaktfläche sowie deren Größe während des Beobachtungszeitraums variierten. Die Autoren regen Langzeit-Studien an, um einen möglichen Zusammenhang mit klinisch signifikanten Katarakten bzw. Pigmentdispersion bei dieser Patientengruppe zu untersuchen.

In einer retrospektiven Studie wurden die Daten von 360 konsekutiven Patienten mit bilateraler primärer LASIK am selben Tag zur Korrektur einer bestehenden Myopie oder eines myopen Astigmatismus verglichen. Von allen Patienten lag ein präoperativ ausgefüllter Fragebogen vor, auf dem eine bestehende Atopie, Allergien sowie Allergie-Medikationen angegeben wurden. 266 der Patienten (73,9%) gaben keine Atopie an, bei 66 Patienten (18,3%) war eine unbehandelte Atopie, bei 28 Patienten (7,8%) eine medikamentös behandelte Atopie gegeben. Ziel der Studie war es, zu ermitteln, ob Atopie einen Risikofaktor für das Entstehen einer diffusen lamellären Keratitis nach LASIK darstellt. Die Ergebnisse wiesen Atopie als Risikofaktor für eine diffuse lamelläre Keratitis aus, wobei bei unbehandelter Atopie eine erheblich höheres Risiko bestand, jedoch zwischen Patienten mit systemisch behandelter Atopie und Patienten ohne Atopie kein signifikanter Unterschied gegeben war.

In 75 Augen mit mittlerer bis hoher Myopie wurde eine ICL, Typ V3 bzw. V4, implantiert. Nach einem Follow-up von 12 Monaten oder mehr (Mittel 21,8 Monate) wurden Katarakt-Häufigkeit und -Ursachen ausgewertet. Bei 20 Augen bzw. 27% wurde eine ICL-induzierte anteriore subkapsuläre Katarakt diagnostiziert, wobei die Häufigkeit mit Dauer des Follow-up zunahm und bei älteren Patienten größer war als bei jüngeren. Alle 20 Fälle waren unter den insgesamt 46 Augen mit einer zentralen Wölbung der Linse von 0,09mm oder weniger. Weiterhin ergab die Studie eine geringfügige Abnahme der Wölbung im postoperativen Verlauf. Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den beiden ICL-Typen bestanden nicht. Als Ursache für die hohe Katarakt-Häufigkeit in dieser Studie wird ein zentraler und/oder peripherer Kontakt der ICL mit der kristallinen Linse vermutet. Bei einer Wölbung von 0,15mm oder mehr entstand keine Katarakt und ein Kontakt zwischen ICL und natürlicher Linse wurde verhindert. Daher empfehlen die Autoren die Implantation von ICLs mit größerem Durchmesser, wobei jedoch im Follow-up auf einen Anstieg des IOD durch Abflachung der Vorderkammer geachtet werden sollte.

Die Patientenunterlagen von 16 Augen 8 konsekutiver Patienten im Alter von 17 bis 38 Jahren mit milder bis mittlerer Hyperopie und rein refraktiver akkommodativer Esotropie wurden retrospektiv analysiert, um die Ergebnisse nach PRK bei jungen Erwachsenen nach einem Follow-up von 1 Jahr auszuwerten. In keinem der Fälle konnten intraoperative oder postoperative Komplikationen beobachtet werden. In allen Fällen war der unkorrigierte Visus 20/40 oder besser und es konnte Emmetropie ±0,37 Dpt. erzielt werden. PRK erwies sich bei dieser Patientengruppe als wirksame Methode. Wenn die Studienergebnisse auch vielversprechend sind, so führen die Autoren dennoch an, dass keine zuverlässige Voraussage der refraktiven Entwicklung bei Kindern mit akkommodativer Esotropie möglich ist, gute Ergebnisse mit konventionellem Methoden zusätzliche Risiken durch einen refraktiven Eingriff nicht rechtfertigen und noch immer diverse Fragen hinsichtlich refraktiver Eingriffe bei Kindern ungeklärt sind, so dass eine operative Korrektur mit PRK nur bei ausgewählten kindlichen Patienten durchgeführt werden sollte.

Zur operativen Behandlung von Patienten mit hoher bis mittlerer Myopie und geringer Hornhautdicke kombinierten die Autoren LASIK mit der Implantation von Hornhautringen. In einem ersten Schritt werden die bogenförmigen Tunnel für die Ringsegmente idealer Weise in einer Tiefe von 2 Drittel der Hornhautdicke angelegt. Bei der folgenden Korrektur mit LASIK werden die Brücke superior plaziert und eine Unterkorrektur von 3,0 Dioptrien belassen. Zuletzt werden die Ringsegmente in die vorbereiteten Kanäle geschoben. Bisher wurden 2 Patienten mit dieser kombinierten Technik operiert. In beiden Fällen wurde ein hoher Astigmatismus gegen die Regel induziert, der bei Auswahl und Beratung der Patienten und Planung des Eingriffs berücksichtigt werden muss. Wirksamkeit, Stabilität und Sicherheit der kombinierten Technik bedürfen weiterer Studien.

Genauigkeit und Wiederholbarkeit von Refraktionsmessungen mit dem WaveScan-WavePrint-System und dem Tracey-Wavefront-Aberrometer an Augen vor und nach einem refraktiven Eingriff wurden im Vergleich mit der subjektiven manifesten Refraktion ermittelt. Dabei wurden sphärisches Äquivalent, Sphäre und Zylinder gemessen. Der Astigmatismus wurde mittels Vektoranalyse bestimmt. Sowohl das WaveScan-System als auch das Tracey-Aberrometer wiesen eine sehr hohe Genauigkeit und Reproduzierbarkeit der Refraktionsmessungen sowohl in unoperierten als auch postoperativen Augen auf. Jedoch konnten mit dem Tracey-Aberrometer alle Augen prä- und postoperativ gemessen werden, wogegen beim Wavescan-System bei 14% der unoperierten Augen und 50% der post-LASIK Augen keine Messungen möglich waren. Die Reproduzierbarkeit der Messungen von Aberrationen höherer Ordnung soll in künftigen Studien analysiert werden. Die Autoren halten Studien dieser Art für alle Wavefront-Meßsysteme erforderlich, die in klinischen Studien eingesetzt werden.

Die Autoren beschreiben eine Technik zum Management persistierender Striae nach LASIK. Dabei wird zunächst zentrales Epithel in einem Bereich von 6,0mm sowie im Bereich der Brücke entfernt. Der Rand des Flap wird beginnend auf einer Seite der Brücke mit einem Flapheber zunächst über 120° gehoben und mit einer fortlaufenden Naht fixiert. Es folgen weitere 120° in gleicher Weise und schließlich der Rest bis zur anderen Seite der Brücke. Zuletzt wird die Spannung der Naht nach Notwendigkeit angepaßt. Zur Spülung der deepithelisierten Oberfläche und des Interface bevorzugen die Autoren 100%iges Wasser, da die Striae hiermit schneller eliminiert werden als bei Verwendung hypotonischer Salzlösungen. Durch die sequentielle Flaphebung wird bei dieser Technik keine Pinzette zur Fixation des Flap benötigt. Im Gegensatz zu einer unterbrochenen Naht besteht bei der fortlaufenden Naht kein Risiko eines induzierten Astigmatismus. Bei 10 Augen von 9 Patienten konnten die Striae vollständig eliminiert werden, und es kam zu einer Besserung der subjektiven Symptome sowie des best korrigierten Visus.

In dieser Studie wurden die Ursache für Veränderungen der Hornhautasphärizität (p-Faktor) nach LASIK sowie der Einfluss der postoperativen Asphärizität auf das Kontrastsehen unter photopischen Bedingungen bei 24 Augen analysiert. Die erwartete Zunahme des p-Faktors auf Basis der Munnerlyn-Formel lag bei 87,2%, doch das ermittelte Ergebnis war 12,8% höher. Eine mögliche Erklärung für diesen Unterschied sind Faktoren wie Dezentrierung, Wundheilung, optische Wirkung des Flap, biomechanische Effekte sowie technische Faktoren. Eine signifikante Verschlechterung des Kontrastsehens konnte bei Patienten mit einer Myopie von mehr als -4,0 Dioptrien bei mittleren und hohen Frequenzen unter photopischen Bedingungen beobachtet werden. Aufgrund der mit Höhe der Myopie steigenden Zunahme der postoperativen Hornhaut-Asphärizität und Verschlechterung des Kontrastsehens sind neue Abtragungs-Algorithmen sowie Untersuchungen der Variablen, die Einfluss auf die Vorhersagbarkeit haben, erforderlich.

Bei 21 Kindern im Alter von 7 bis 15 Jahren und Kontaktlinsenunverträglichkeit wurde hohe myope Anisometropie mit Multizonen photorefraktiver Keratektomie korrigiert. Follow-up Untersuchungen wurden 1 und 3 Tage, 1 Woche sowie 1, 3, 6, 12, 18, 24, 36 und 48 Monate postoperativ durchgeführt. Die retrospektive Analyse zeigte in keinem Fall signifikante Komplikationen. Myopie und Anisometropie konnten signifikant reduziert werden. Der unkorrigierte Visus besserte sich erheblich, und es kam in keinem der Fälle zu einer Verschlechterung des best korrigierten Visus mit Brille. Auf Basis des 4jährigen Follow-up halten die Autoren PRK für eine sichere, effektive Methode mit guter Vorhersagbarkeit bei ausgewählten Kindern mit myoper Anisometropie, wenn eine konventionelle Behandlung nicht wirksam ist.

Eine retrospektive Analyse der letzten 1000 konsekutiven LASIK-Eingriffe wurde durchgeführt. Bei 4% der Augen (40 Augen) entwickelte sich eine diffuse lamelläre Keratitis, die bei 17% (7 Augen) Stadium 3 erreichte. 55% der Fälle (22 Augen) wurden mit oralen und topischen Steroiden behandelt. Bei Fällen mit Progression zu Stadium 3 oder einem dementsprechenden Risiko wurden hoch dosiertes Prednisolonacetat 1% und orales Prednison verabreicht. Die mittlere Abweichung von der Zielrefraktion betrug 0,14 ± 0,60 Dioptrien, der Follow-up im Mittel 5,2 Monate. In keinem der Fälle kam es zu einer Vernarbung der Hornhaut oder einer dauerhaften Verschlechterung des best korrigierten Visus. Bei keinem Auge war eine Spülung des Interface erforderlich, und es kam zu keiner Progression zu Stadium 4. Das Therapieschema zeigte sehr gute Ergebnisse, doch die Autoren halten es für sinnvoll, die Wirksamkeit in einer Studie mit mehr Patienten zu verifizieren.

An 16 Augen von 10 Patienten wurden best korrigierter Visus und subjektiv beobachtete Glare und Halos unter mesopischen Bedingungen präoperativ sowie 1, 3 und 6 Monate nach LASIK gemessen. Mittels Infrarotpupillographie wurde sichergestellt, dass die Abtragungszone bei allen Patienten größer als die Pupillenweite unter mesopischen Bedingungen war. Die Studie zeigte, dass das Ergabnis nach LASIK nicht nur durch verbleibende optische Aberrationen sondern auch durch Streulicht im Heilungsprozess beeinflusst wurde, so dass Glare und Halos im postoperativen Verlauf kontinuierlich abnahmen. Glare und Halogröße waren 1 Monat postoperativ am stärksten ausgeprägt. 6 Monate postoperativ wurde noch das 1,74fache des präoperativen Werts ermittelt.

Anhand der gemessenen Wavefront-Aberrationsmuster von 130 normalen Augen wurden die Auswirkungen seitlich verschobener Abtragungen auf das optische Ergebnis simuliert, um die erforderliche Genauigkeit für das angestrebte optische Ergebnis zu ermitteln. Die Berechnungen wurden für Pupillenweiten von 3,0mm, 5,0mm und 7,0mm durchgeführt. Die Analyse ergab, dass bei 95% der normalen Augen bei einer Pupillenweite von 7,0mm die Diffraktionsgrenze bei einer maximalen seitlichen Verschiebung von 0,07mm oder weniger erreicht wurde, wogegen bei einer Pupillenweite von 3,0mm bereits eine Genauigkeit von 0,2mm ausreichte. Diese Ergebnisse zeigen, dass die Zentrierung in der refraktiven Hornhautchirurgie mit dem Excimer Laser einen entscheidenden Faktor darstellt. Deshalb müssen Verfahren entwickelt werden, die sicherstellen, dass die Abtragung entsprechend dem jeweiligen optischen Fehler des betreffenden Auges innerhalb der Toleranz bleibt.

Klinischer Verlauf und histopathologische Befunde von 3 Fällen mit Hornhautausdünnung nach Gabe von Diclofenac nach refraktiven Eingriffen werden beschrieben. Bei 2 Patienten wurde eine beidseitige LASIK durchgeführt, in deren Folge bei je einem Auge die beschriebenen Komplikationen auftraten, bei einem Patienten eine minimale radiale Keratektomie zur Korrektur einer Unterkorrektur durch LASIK. In allen 3 Fällen lagen dislozierte Flaps vor, und das Stroma war exponiert. In allen Fällen wurde Diclofenac verschiedener Hersteller mindestens 4 x täglich mindestens 3 Tage postoperativ verabreicht. Topische Steroide wurden nur von 2 Patienten verwendet. In den beiden Fällen mit fortgeschrittenen Stadium ergab die histologische Untersuchung eine entzündliche Reaktion, bei Flaps, die zu einem frühen Zeitpunkt entfernt wurden, Keratolyse und keine entzündlichen Zellen. Die Autoren raten zur Vorsicht beim Einsatz von Diclofenac nach LASIK, besonders bei Risikopatienten und Fällen mit disloziertem Flap.

Ziel der Studie war ein Vergleich zwischen cycloplegischer subjektiver Refraktion und cycloplegischer Autorefrakometrie nach LASIK. Zu diesem Zweck wurden 73 Augen von 46 Patienten 1, 6 und 12 Monate nach LASIK zur Korrektur von Myopie oder myopem Astigmatismus untersucht. Als Kontrollen dienten die präoperativen Werte dieser Patienten. Präoperativ stimmten die Ergebnisse der automatisierten Refraktometrie und der subjektiven Refraktion überein. Dagegen erwies sich die automatisierte Refraktometrie zu allen Zeitpunkten postoperativ als weniger genau, wobei eine Tendenz zu einer negativeren Sphäre und höheren Zylinderwerten bestand. Präoperative Myopie und Astigmatismus und somit die Abtragungstiefe schienen keinen signifikanten Einfluß auf die geringere Genauigkeit der automatisierten Refraktometrie nach LASIK zu haben. Die einzigen zuverlässigen Werte lieferte diese Methode nach LASIK in der Achse. Die automatisierte Refraktometrie stellt eine nützliche Ergänzung der subjektiven Refraktion dar, doch Nachkorrekturen sollten sich immer auf die subjektive Refraktion stützen.