Vorbereitungen auf die erste Katarakt-Operation

Für alle angehenden Ophthalmochirurgen und -chirurginnen ist das Erlernen der Katarakt-Operation ein Meilenstein ihrer Ausbildung. Obwohl die Ophthalmologie ein breites operatives Spektrum mit einer Vielzahl an verschiedenen operativen Eingriffen bietet, scheint die Katarakt-OP als ältester und am häufigsten durchgeführter Eingriff das Maß der Dinge zu sein. Leider gibt es kein Patentrezept, wie eine operative Ausbildung verlaufen soll. Aus persönlicher Erfahrung werden einige Tipps und Tricks für eine erfolgreiche Vorbereitung auf die erste Katarakt-OP gegegeben.

Nicht selten führt der Weg zur Katarakt-OP über das Erlernen anderer ophthalmologischer Eingriffe. Umgekehrt sitzen einige angehende Chirurgen erstmals im Rahmen ihrer Ausbildung zur Katarakt am OP-Tisch. In jedem Fall ist eine gute Vorbereitung Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Ausbildung. Aufgrund immer knapper werdender Zeitreserven im klinischen Alltag wird die zur Verfügung stehende Zeit für Ausbildungszwecke immer geringer. Dadurch sind mehr denn je Eigeninitiative und Einsatzbereitschaft gefragt.

Grundlegend sollte die Arbeitsumgebung ein vertrautes Umfeld sein. Dazu gehört, die Räumlichkeiten, Organisation und Abläufe im OP (Ein- und Ausschleusen der Patienten bis zur OP selbst) aber auch OP- und Anästhesie-Personal ggf. sogar namentlich zu kennen. Obwohl der Operateur selbst für das Gelingen der Operation verantwortlich ist, funktioniert dies in der Praxis nur als Player in einem Team. Gerade in heiklen Situationen profitierten insbesondere unerfahrene Operateure vom langjährigen Wissen der anderen Akteure im OP. Zudem gibt es in jedem OP andere Gepflogenheiten z.B. OP-Checkliste, Patientenunterlagen, Dokumentation, Abrechnungen u.v.m., welche dem Operateur vertraut sein sollten. Gerade zu Beginn der Ausbildung kann die Vielzahl der zur Verfügung stehenden Geräte und Instrumente geradezu erschlagend sein. Daher lohnt es sich, oft im OP zuzuschauen, sich Geräte erklären zu lassen und nach Möglichkeit sogar selbst auszuprobieren. Weitere Pitfalls sind neben dem OP-Mikroskop OP-Sessel und -Tisch, welche oft vom Operteur per Fuß bedient werden. Daher ist es von Vorteil, dies während anderer kleinerer operativer Eingriffe vorgängig zu üben und seine eigenen Geräteeinstellungen zu kennen.

Nach wie vor gibt es eine große Auswahl an guten Fachbüchern zum Aneignen der Grundlagen der OP-Techniken. Aufgrund der Masse an internationaler Literatur lohnt es sich, erfahrene Kollegen nach Empfehlungen zu fragen. Oftmals verfügen Kliniken sogar über eigene Bibliotheken oder stellen eine kleine Auswahl an Fachbüchern für die Ausbildung zur Verfügung. Für den Anfang muss es getreu dem Motto „Weniger ist mehr“ kein ausschweifendes Buch mit Beschreibung von Komplikationsmanagement sein, da es zuerst um das Erlernen der Grundtechniken geht. Daher scheinen Bücher wie z.B. „Essential Principles of Phacoemulsification“ von Pascal W. Hasler mit einfachen aber sehr klaren schematischen Anleitungen gerade für den Anfänger von großem Nutzen. Zusätzlich können Videos oder Zuschauen bei erfahrenen Operateuren hilfreich sein.

Der Mentor oder die Mentorin ist der Grundpfeiler der operativen Ausbildung. Dabei ist die Auswahl eines geeigneten Mentors wichtig, da dieser Ansprechpartner, Verantwortlicher in allen Phasen der Ausbildung und manchmal auch Seelsorger des jungen Operateurs ist. Ganz abzuraten ist, sich für jede Operation einen anderen erfahrenen Kollegen zu suchen, der die OP-Aufsicht übernimmt. Der Mentor selbst sollte über genügend operative Erfahrung verfügen, den Auszubildenden unterstützen, am Erfolg der Ausbildung interessiert sein und die gleichen Ziele verfolgen. Zudem sollte er nicht nur loben, sondern konstruktive Kritik üben, die nötigen Anweisungen geben können, um den Auszubildenden bei Problemen zum Erfolg zu führen und vor allem vor Ort verfügbar sein. Zusammen mit dem Mentor sollten die einzelnen Schritte der Ausbildung geplant, geeignete Vorbereitungen (Literatur, Übungen, Wetlabs, Fellowship) bestimmt und OP-Standards wie Sitzposition, Instrumente, Inzisionen, OP-Technik und schrittweises Erlernen der OP fstlegt werden. Ebenso sollten Details wie Patientenselektion, Linsenwahl sowie prä- und postoperative Betreuung besprochen werden.

Um sich während der Katarakt-Operation auf die OP-Technik und den Patienten konzentrieren zu können, sollte das Auseinandersetzen mit den technischen Gegebenheiten vorher erfolgen. Zum Kennenlernen der Phako-Maschine eignen sich das Lesen des Bedienungsmanuals, aber auch die Demonstration des Gerätes durch erfahrene Kollegen, OP-Personal oder ggf. den Hersteller. In vielen Kliniken besteht zudem die Möglichkeit, vorhandene Geräte für Trockenübungen an OP-Modellen zu verwenden. Alternativ bieten viele Hersteller Wetlabs, bei denen Geräte nicht nur erklärt, sondern auch unter Anleitung ausprobiert werden können. Insofern das Operationsmikroskop, die OP-Instrumente und Implantate nicht bereits durch andere operative Eingriffe bekannt sind, ist es spätestens nun Zeit, sich mit diesen vertraut zu machen und seine Einstellungen zu kennen. Zu Beginn der operativen Ausbildung können auch einige Einstellungen und Standards des Mentors verwendet werden.

Heutzutage gibt es eine Vielzahl an unterschiedlichen Trainingsmöglichkeiten, welche bei jungen Ophthalmologen oft nur unzureichend bekannt sind. Hier ist sicher die meiste Eigeninitiative gefragt. Einfache Möglichkeiten sind das Üben der Rhexis mit gebogener Nadel und Alufolie oder an Schweineaugen. Da tierische Produkte nicht im Operationssaal verwendet werden dürfen, stehen für Übungen mit den echten OP-Instrumenten verschiedene Augenmodelle und Katarakt-Kits (s. Foto) zur Verfügung. Entsprechendes Übungsmaterial kann auf der Homepage der Hersteller bezogen oder auf Kongressen gekauft werden.

Einige Kliniken verfügen über virtuelle OP-Trainer, welche oft auch von Angestellten anderer Institutionen genutzt werden können. Zudem bieten viele Firmen oder auch Hersteller (MTS, Bausch & Lomb, Die Augenchirurginnen, Alcon uvm.) Wetlabs unterschiedlicher Länge (eintägig bis einwöchentlich) an. Es besteht sogar die Möglichkeit, voll ausgestattete Räume samt Gerätschaften für individuelle Einzel- oder Gruppen-Phako-Wetlabs zu mieten (Alcon, ESASO). Nicht zuletzt finden auf vielen nationalen und internationalen Kongresse (DOC, AAD, ESCRS) Wetlabs statt. Einige Kongresse bieten sehr hochwertige fachspezifische Kurse und Symposien speziell für junge Ophthalmologen und Ophthalmochirurgen (ESCRS Young Ophthalmologists, SOE European Meeting of Young Ophthalmologists EMYO), wo auch das theoretische Wissen vertieft werden kann.

Auch in diesem Ausbildungsstadium helfen Zuschauen im Operationssaal bei erfahrenen Operateuren und Diskussionen mit Kollegen. Oftmals sorgt ein gutes Netzwerk aus Gleichgesinnten und erfahrenen Operateuren für einen regen Informationsaustausch während der Ausbildung. Hierbei unterstützt z.B. das Netzwerk „Die Augenchirurginnen“ insbesondere Frauen bei ihrer operativen Ausbildung.

Jeder Patient sollte vor und nach der OP vom Operateur selbst gesehen werden. Dies hilft, böse Überraschungen während der OP zu verhindern aber auch umgekehrt, postoperative Komplikationen frühzeitig zu unterbinden. Bei der Auswahl geeigneter Patienten ist der Einfluss des Allgemeinzustandes auf den OP-Erfolg nicht zu unterschätzen. Neben Fähigkeit zur Rückenlage, Sauerstoffbedürftigkeit, Platzangst, Alter und Kooperationsfähigkeit sind auch die persönlichen Ansprüche, gewünschte Zielrefraktion oder geplante Linsenart zu beachten. Zudem sollte eine Kommunikation mit dem Patienten, bei fremdsprachigen Patienten mittels Übersetzer, gewährleistet sein. Bei der Beurteilung der Anatomie sollten neben Auge und Linsensituation auch Orbita und Gesicht beachtet werden. Prominente Nasen oder tief liegende Orbitae sind für den Anfänger sicher weniger geeignet. Ungeeignet sind zudem sehr anspruchsvolle Patienten mit einem hohen präoperativen Visus, sehr weichen oder harten Linsen, PEX, Zonulolyse, Wunsch nach refraktivem Linsenaustausch (Clear lens extraction) und erst recht Monokelsituationen.

Die Wahl eines für den jeweiligen Patienten geeigneten Anästhesieverfahrens ist ebenso von Bedeutung wie die Patientenauswahl. Obwohl für den Anfänger sicher eine OP in Vollnarkose oder Sedation auf den ersten Blick angenehm scheint, kann die Katarakt-OP mit einer guten Arzt-Patienten-Kommunikation und allfälligen zusätzlichen lokalen Maßnahmen in den meisten Fällen gut in lokaler Anästhesie durchgeführt werden. Daher sollte das Anästhesieverfahren zusammen mit dem Patienten und den betreuenden Narkoesärzten individuell abgestimmt sein. Sonderwünsche während der OP wie bestimmte Tropfen, intraoperativ gewünschte Medikamente, Farbstoffe oder Viskoelastika sollten präoperativ geplant werden. Ebenso der Einsatz von Irisdilatatoren, Irishäkchen oder auch Elektrokapsulorhexis, welche per se die Operation für einen Anfänger ungeeignet machen.

Im Rahmen der präoperativen Besprechung erfolgt bei klinischer Untersuchung auch die Kontrolle der Patientendaten wie Aufklärung, Biometrie und die Auswahl einer geeigneten Linse gemäß Refraktionswunsch. Bei unklaren, evtl. sogar unplausiblen Ergebnissen während der Untersuchung sollte nicht gezögert werden, zusätzliche präoperativen Untersuchungen (z.B. OCT, Pentacam, Endothelfoto) einzufordern, insofern diese nicht standardmäßig präoperativ durchgeführt werden. Bei Unklarheiten empfiehlt es sich, bereits bei der präoperativen Besprechung einen erfahrenen Kollegen, ggf. sogar den Mentor hinzuzuziehen. Die Operationsaufklärung wie auch zusätzlich Hinweise auf besondere individuelle Situationen, mögliche Komplikationen und deren Behandlung oder explizite Patientenwünsche müssen zwingend schriftlich dokumentiert werden. Um sich die Situation im Operationssaal nach der Operation zu vereinfachen, lohnt es sich, bereits bei der präoperativen Konsultation ein Rezept für die postoperative Medikation auszuhändigen und die Termine für die Nachkontrollen zu fixieren. Auch hierzu eignen sich Standards.

Nach aller Vorbereitung steht irgendwann die erste eigene Katarakt-OP vor der Tür. Hierfür lohnt es sich, für angenehme Bedingungen während der Operation zu sorgen. Erfahrenes OP- und Anästhesie-Personal ist eine enorme Unterstützung und kann nach Rücksprache oft sogar durch den jungen Operateur gewünscht werden. Eine ruhige, gelassene Atmosphäre im OP-Saal beruhigt Operateur und Patient und darf auch eingefordert werden.

In einigen Häusern wird ein „Operieren nebenher“, d.h. neben eigenen Sprechstunden oder Tätigkeiten auf dem Notfall praktiziert. Für erfahrene Kollegen mag dies eine gängige Praxis sein, allen Anfängern sei davon dringend abzuraten. Wichtig ist, sich komplett auf den Patienten, die individuelle Situation des jeweiligen Auges und seine eigenen manuellen Fähigkeiten zu konzentrieren, was nur durch fixe Operationszeiten ohne parallel Tätigkeiten gewährleistet werden kann. Vor jedem Eingriff sollten nochmals Patientenunterlagen samt Aufklärung, Linsenauswahl sowie die geplante Schnittführung und OP-Technik überprüft, ggf. mit dem Mentor besprochen werden. Videoaufzeichnungen der eigenen Operationen können im Nachhinein zur Verbesserung der persönlichen Technik und der Diskussion von Fehlerquellen mit dem Mentor herangezogen werden.

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