Photodynamische Therapie
Photodynamische Therapie bremst Altersabhängige Makuladegeneration
Lichtsensitives Medikament bekämpft eine der häufigsten Ursachen für Blindheit. Mehr als 1400 Augenärzte informierten sich beim "Subspecialty Day - Vitreoretinal Update" über den neuen Wirkstoff.
Neue Hoffnung für Patienten mit Altersabhängiger Makuladegeneration (AMD): Eine zunehmende Zahl klinischer Studien beweist die Wirksamkeit einer Behandlungsmethode, um die feuchte (exsudativ-proliferierende) Form der AMD zu stoppen. Beim "Subspecialty Day - Vitreoretinal Update" aber auch in zahlreichen Programmblöcken der AAO-Jahrestagung 1999 war die Photodynamische Therapie (PDT) eines der dominierenden Themen.
Die Photodynamische Therapie hemmt allen Anzeichen nach den fortschreitenden Verlust der Sehfähigkeit bei AMD-Patienten mit chorioidalen Gefäßneubildungen. Die Methode beruht auf der photochemischen Umwandlung des Wirkstoffs Verteporfin (VisudyneÒ) (www.cibavision.com) von einer biologisch inaktiven in eine cytotoxische Form. Die hohe Affinität der Substanz zu zellulären Strukturen neugebildeter Gefäße stellt dabei sicher, dass sich der zellschädigende Effekt auf die erkrankten Netzhautzonen beschränkt.
Das "Halbzeitergebnis" einer auf zwei Jahre angelegten Phase-III-Studie besagt, dass vor allem jene Patienten profitieren, deren Gefäßneubildung dem sogenannten klassischen Muster folgt. Dieses ist durch eine klar erkennbare Neovaskularisation geprägt. Bei verborgenen Neovaskularisationen ist die PDT dagegen weitgehend wirkungslos.
Bei 16 Prozent der PDT-behandelten Patienten verbesserte sich das Sehvermögen um zwei Linien oder mehr. In der Plazebogruppe veränderten sich die Symptome dagegen nur bei sieben Prozent der Versuchsteilnehmer positiv. Umgekehrte Werte gelten für das weitere Fortschreiten der Makuladegeneration: Ein Verlust von mehr als sechs Linien trat bisher bei fast 24 Prozent der Kontroll-Patienten auf. In der Verteporfin-Gruppe liegt die entsprechende Zahl mit 14,7 Prozent deutlich niedriger.
Der Präsentation dieser Resultate beim "Subspecialty Day" folgten intensive Diskussionen unter den mehr als 1400 Teilnehmern. Genau nachzulesen sind die Ergebnisse der TAP-Studie (Treatment of AMD with Photodynamic Therapy) in der Oktober-Ausgabe 1999 der "Archives of Ophthalmology" (Vol. 117) ab Seite 1329. Dr. Jason S. Slakter, Mitglied des Studienkomitees, machte aus seiner Begeisterung keinen Hehl: "Zum ersten Mal in meinem Berufsleben kann ich über eine experimentelle Therapie in wirklich flammenden Worten berichteten." Von einem "Meilenstein" sprach Dr. Neil M. Bressler, Mitglied des Studien-Beraterstabs: "Unsere Studie hat das Potential, die Behandlung von Patienten mit feuchter AMD grundlegend zu verändern."
Die Photodynamische Therapie steht prinzipiell allen Augenärzten zur Verfügung, sobald die Markteinführung des lichtsensitiven Medikaments VisudyneÒ - eine Gemeinschaftsentwicklung von CIBA Vision (www.cibavision.com) und QLT PhotoTherapeutics - begonnen hat. Das zuständige Fachgremium der US-amerikanischen "Food and Drug Administration" (FDA) berät Mitte November in einer Dringlichkeitssitzung über die Substanz. Im Zulassungsfall dürfte das Medikament spätestens ab Ende März kommenden Jahres kommerziell erhältlich sein.
Die Behandlung dauert weniger als eine halbe Stunde und läuft in zwei Schritten ab. In den ersten 10 Minuten wird das Medikament intravenös infundiert. Nach einer Wartezeit, in der der Wirkstoff in den krankhaften Gefäßen der Netzhaut akkumuliert, wird 83 Sekunden lang Laserlicht mit niedriger Energie ins Auge gestrahlt. Das Licht aktiviert die Substanz, die nun die Blutgefäße schädigt und deren Verschluss bewirkt.
Drei Parameter sind für den Behandlungserfolg ausschlaggebend:
Wirkstoffdosis, Lichtstärke und die Zeit zwischen Infusion und Laserbehandlung. Kontrollen, bei denen der Augenarzt die Netzhaut mit einer Fluorescein-Angiographie untersucht und die Ausdehnung der bedrohten Makulabereiche erneut bestimmt, erfolgen im Dreimonatstakt.
Dass die PDT die Makuladegeneration wahrscheinlich nur befristet aufhält, schmälert den Wert des neuen Verfahrens kaum. Auf erneutes Gefäßwachstum kann der Arzt mit einer wiederholten Behandlung reagieren. In der TAP-Studie haben bisher rund 64 Prozent der Patienten nach drei bis zwölf Monaten einen zweiten Therapiedurchgang gebraucht.
Wie oft solche Wiederholungsbehandlungen notwendig sind, weiß Dr. Joan Miller, Miterfinderin der PDT, noch nicht genau: "Zur Zeit fehlen uns noch verlässliche Daten. Wir sollten hier das Zweijahres-Ergebnis abwarten." Tatsache aber sei, dass der Prozentsatz der mehrmals behandelten Patient langsam sinke.
"Wir hoffen, dass dieser Trend anhält", sagt Dr. Miller. Hinweise auf gravierende Nebenwirkungen der es auch bei wiederholter Anwendung nicht. "Das Verfahren scheint sicher zu sein."
Dass Nebeneffekte dennoch nicht völlig auszuschließen sind, betonte Dr. Ursula Schmidt-Erfurth. Insgesamt 609 Patienten hat die Lübecker Professorin behandelt. 402 davon mit VisudyneÒ, 207 mit einem Plazebo-Präparat. 17,7 Prozent der wirkstoffbehandelten Patienten und 11,6 Prozent der Kontroll-Patienten klagten vorübergehend über Sehstörungen. Bleibende Beeinträchtigungen der Sehfähigkeit gab es jedoch nicht.
Zu den gravierenderen, aber vermeidbaren Komplikationen gehört das Einsickern des Medikaments in das Gewebe rund um die Infusionsstelle. Schmerzen, Ödeme, Einblutungen und Entzündungen können die Folge sein. Eine andere mögliche Nebenwirkung ist eine erhöhte Lichtsensibilität der Haut, die das Auftreten von Sonnenbränden begünstigt. Eine 24-stündige Sonnenabstinenz sowie das Meiden von Sonnenbänken und anderen starken Lichtquellen ist nach der Behandlung deshalb ratsam. Außerdem sollten die Patienten Hüte und Sonnenbrillen tragen.
Kein Zweifel: Das Interesse der Fachwelt an der PDT ist groß. Dr. Joan Miller erwartet, dass die Photodynamische Therapie weltweit von zahlreichen Ärzten und Kliniken angewendet wird, sobald VisudyneÒ zugelassen ist. Die Methode sei leicht zu erlernen, behauptet die Medizinerin. Was der Arzt vor allen Dingen brauche, sei Erfahrung beim Beurteilen von Netzhautveränderungen und beim Lesen der Fluorescein-Angiogramme. "Das aber sollte jeder Augenarzt können", meint Dr. Miller. Im Prinzip funktioniere die Technik mit der linken Hand. Dennoch müsse man die Behandlung, besonders die Infusion, immer gut überwachen.
Dr. Miller vermutet, dass in Zukunft verschiedene lichtsensitive Medikamente zur Auswahl stehen. Einige der Alternativen zu VisudyneÒ haben in ersten Tests bereits vielversprechende Ergebnisse gezeigt. Vielleicht läßt sich die PDT auch mit anderen Behandlungsmethoden, zum Beispiel Bestrahlungen, kombinieren.
Mit Spannung warten die Mediziner und Wissenschaftler auf das Endergebnis ihrer Zweijahresstudie, die im September 2000 abgeschlossen ist. "Dann entscheidet sich, wie die Behandlung unserer Patienten weitergeht", erklärt Dr. Slakter. "Wir wissen jetzt seit etwa einem Jahr, was die PDT bei AMD-Patienten mit klassischer Neovaskularisation leisten kann. Ob wir damit auch Menschen mit anderen Formen der Makuladegeneration helfen können, wird sich zeigen."
