Fünfmal mehr Glaukome als bisher gedacht?
Fünfmal mehr Glaukome als bisher gedacht?
Unsicherheiten in der Diagnose und Unklarheiten bei der Definition des Krankheitsbildes beherrschten in Orlando die Referate und Fachgespräche rund ums Thema "Grüner Star".
Als junger "Resident" an der Universität von Michigan behandelte Dr. Paul R. Lichter eine Frau mit schwerem Weitwinkelglaukom. Der Fall sollte zu einem Meilenstein seiner Berufslaufbahn:
Eher nebenbei hatte Dr. Lichter die Patientin nach regelmäßig benutzten Tropfen oder Salben gefragt. "Es stellte sich heraus, dass eine Kortison-Creme, mit der Frau ein Hautproblem im Gesicht bekämpfte, der Auslöser ihres Augenleidens war", erinnert sich der Mediziner an den Moment, als ihn das Interesse an der Glaukom-Forschung packte. Wichtige Erfahrungen auf seinem Gebiet sammelte er Ende der 60er Jahre als Mitarbeiter von Dr. Robert N. Schaffer an der Universität von Kalifornien (San Francisco). Heute leitet Dr. Lichter die Abteilung für Ophthalmologie am "W.K. Kellogg Eye Center" der Universität von Michigan. Wissenschaftlich arbeitet er zur Zeit an einer vom "National Eye Insitute" finanzierten klinischen Studie, in deren Rahmen 14 Augenzentren medikamentöse und chirurgische Therapiemethoden beim Glaukom vergleichen. Die Gedächtnisvorlesung für seinen Lehrer Dr. Schaffer, die er während der AAO-Jahrestagung '99 hielt, trug den Titel "thecureforglaucoma.com".
"Meine Neugier am Thema der Studie wurde wach, als ich sah, wie Glaukom-Patienten durch eine Operation Lebensqualität zurückgewannen", erzählt Dr. Lichter. ""Wir wollen klären, was sich durch den Eingriff tatsächlich ändert." Die Studie schließt 607 Patienten ein und beobachtet diese mindestens zweieinhalb Jahre lang.
Doch nicht nur die unterschiedlichen Therapien, auch die genetischen Ursachen des "Grünen Star" und das Absterben der retinalen Nervenfasern im Krankheitsverlauf finden bei den Glaukomforschern zunehmend Beachtung. "Die Informationen vermehren sich in unserer High-Tech-Ära explosionsartig", sagt Dr. Lichter. Deshalb habe er für sein Referat auch eine Überschrift gewählt, die wie eine Internet-Adresse klingt. "Molekularbiologie, Genetic, Biotechnik und Bioinformatik werden die Diagnose und Behandlung des Glaukoms immer stärker prägen", prophezeit der Fachmann.
Auch die AAO-Verantwortlichen scheinen Dr. Lichters Einschätzung zu teilen. Immerhin war dem Glaukom in Orlando ein eigener "Subspecialty Day" gewidmet.
Viele Referenten beklagten die bestehenden Probleme bei der Diagnose des Glaukoms und bei der Kontrolle des Therapierfolgs. So kommen Fehldiagnosen immer noch derart häufig vor, dass Augenärzte bei einem positiven Glaukombefund vor Therapiebeginn immer erst eine Kontrolluntersuchung durchführen sollten. Das zunehmende Wissen über die genetischen Hintergründe des "Grünen Star" werde in der Diagnostik jedoch einiges verändern, glaubt ein Großteil der Experten. "Eines Tages werden wir das Glaukom anhand bestimmter Gene definieren", meint Dr. Paul Lee von der Duke-Universität.
Bis dahin aber gilt für die meisten Augenärzte und Patienten die jetzige Realität. Viele Verbesserungsvorschläge wurden in Orlando laut. Am Ende kristallisierte sich ein Forderungskatalog heraus:
Um die Zahl der falsch positiven Befunde zu reduzieren, sind sensitivere und anwenderfreundlichere Untersuchungsverfahren zu entwickeln.
Jede vermutete Sehfeld-Einengung ist durch zusätzliche Tests zu bestätigen. Um das Fortschreiten der Erkrankung eindeutig zu belegen, können bis zu acht verschiedene Untersuchungen nötig sein. In einer Studie hielt nur eine von neun Diagnosetechniken den Kontrollmessungen dauerhaft stand.
Bei symptomfreien Patienten aus Risikogruppen oder vermuteten Netzhaut-Anormalitäten sollte die Untersuchung der retinalen Nervenfasern zum Diagnostikprogramm gehören.
Netzhaut-Blutungen sind zwar ein deutlicher Hinweis auf ein Glaukom, dürfen aber nie allein die Basis einer endgültigen Diagnose sein.
Je nach angewandter Diagnostik und Definition des Krankheitsbildes kann die Antwort auf die Frage "Glaukom: ja oder nein?" von Arzt zu Arzt oft eine völlig andere sein. So klammern die AAO-Kriterien zum Beispiel den Augendruck weitgehend aus. "Aufgrund der Akademie-Vorgaben könnte die Prävalenz des Glaukoms etwa fünfmal höher sein, wie gemeinhin angegeben", bemerkt Dr. Lee.
Fehlende Standards und die Variationsbreite der Diagnostik machen es seiner Meinung nach nötig, auch Risikofaktoren in die ärztlichen Entscheidungen einzubeziehen. Zwar sei damit gegenwärtig immer noch keine genaue Vorhersage möglich, wer ein Glaukom bekommt und wie die Krankheit im Einzelfall verläuft. Doch eine Formel, das sogenannte Baye's Theorem könne helfen die irrtümlich positiven Diagnosen zu minimieren, indem es die Risikofaktoren mit in die Rechnung einbezieht.
Dass Augenärzte die Formel demnächst bei ihrer täglichen Arbeit nutzen, glaubt Dr. Lee allerdings kaum. "Aber jeder sollte wissen, dass die Wahrscheinlichkeit für die Korrektheit eines Glaucombefundes mit der Zahl der Risikofaktoren steigt." Doch aufgepasst: Beweisen können Risikofaktoren die Krankheit nicht. Werden auch mehrere bei einer Person gefunden, so leidet diese nicht zwangsläufig an einem Glaukom.
Dr. Lee betonte noch einmal: "Es gibt bislang keine allgemeinverbindliche Liste, welche Faktoren die ausschlaggebenden sind. Aber vier Risiken tauchen in allen epidemiologischen Studie immer wieder auf." Der beste Indikator sei nach wie vor der intraokulare Druck, gefolgt von der Familienanamnese, dem Alter und der Volkszugehörigkeit. Ältere Afro-Amerikaner leiden zum Beispiel überdurchschnittlich häufig an Weitwinkelglaukomen. "Je mehr Risikofaktoren ein Mensch besitzt, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein positiver Glaukombefund den wirklichen Tatsachen entspricht", wiederholt Dr. Lee seinen Standpunkt. "Gehen Sie immer vorsichtig mit positiven Untersuchungsergebnissen um!"
