Augentumore bei HIV-Patienten: Die Diagnose bleibt ernst
Augentumore bei HIV-Patienten: Die Diagnose bleibt ernst
Obwohl die Häufigkeit AIDS bedingter Augentumore abnimmt, sind die Heilungsaussichten - besonders bei Lymphomen - nach wie vor schlecht.
Krebserkrankungen bei AIDS-Patienten sind oft auch Fälle für den Augenarzt. Zu den häufigsten Tumoren zählen hier neben Carcinomen der Bindehaut vor allem das Kaposi-Sarkom sowie Non-Hodgkin-Lymphome. Nach einer Besorgnis erregenden Zunahme der AIDS assoziierten Augentumore in der ersten Hälfte des vergangenen Jahrzehnts, beobachten Epidemiologen seit 1995 einen deutlichen Rückgang bei den Neuerkrankungen. Prof. Rubens Belfort jr. von der Federal University of Sao Paolo (Brasilien) und Dr. Cristina Muccioli führen dies in erster Linie auf die inzwischen sehr wirksamen anti-retroviralen Therapien und den dank zahlreicher neuer Medikamente erheblich verbesserten Immunstatus der meisten HIV-Infizierten zurück. "Noch ist unklar, ob dieser Trend anhält", warnten die beiden Wissenschaftler anlässlich der AAO-Jahrestagung 1999 beim Vorkongress "Vitreoretinal Update" vor allzu großem Optimismus.
In der Hauptsache gingen Prof. Belfort und Dr. Muccioli in ihrem Vortrag auf die AIDS bedingten Lymphome ein. Uneinheitliche Nomenklaturen und unterschiedliche Diagnosekriterien haben die wissenschaftliche Diskussion bislang schwierig gemacht. "Lymphome am Auge täuschen oft die verschiedensten Krankheiten vor. Nur eine komplette körperliche Untersuchung, die das Zentralnervensystem (ZNS) einschließt, kann gemeinsamen mit einer gründlichen Augenuntersuchung und Biopsien die Diagnose sichern. Immer noch bleibt es bei vielen Patienten zeitlebens beim Lymphom-Verdacht", bemängelt Prof. Belfort.
Lymphome bilden sich häufig im Zuge verstärkter und chronischer B-Zell-Stimulation und -Proliferation. Auslöser der ungezügelten B-Zell-Vermehrung ist wahrscheinlich das HI-Virus selbst. Damit ist es zugleich für die hohen Gammaglobulin-Werte im Blut und reaktive Lymphknoten-Veränderungen verantwortlich, die für die Infektion charakteristisch sind. AIDS assoziierte intraokulare Lymphome schließen unter anderem die Gruppe der retinalen Lymphome ein, die von Lymphomen des ZNS begleitet sein können, sowie choroidale Lymphome, die häufig mit Lymphomen an anderen Körperstellen verknüpft sind. Non-Hodgkin-Lymphome treten bei rund 20 Prozent aller AIDS-Patienten auf, befallen aber nur bei einigen die Augen. Ist dies der Fall, so schädigen sie meist neuronale Strukturen oder die Augenhöhle, seltener die Lider oder die Conjunctiva. Burkitt-Lymphome können ebenfalls als Augentumore auftreten; oft sind herunterhängende Lider und neuro-ophthalmologische Störungen auch die Symptome für eine Geschwulst an anderer Stelle. Verursacher dieses Lymphoms ist das Epstein-Barr-Virus (EBV). Man nimmt an, dass die bei AIDS-Kranken geschwächte Funktion der T-Zellen zum Wuchern EBV-infizierter B-Zellen führt.
Systemische Non-Hodgkin-Lymphome nehmen meist ausserhalb des ZNS ihren Anfang und brechen hauptsächlich über die Blutbahn in den Uvealtrakt ein. Systemische Symptome gehen daher den Augenbefunden in der Regel voran.
Non-Hodgkin-Lymphome des zentralen Nervensystems entstehen durch bösartige Veränderungen der Lymphozyten; hier ist das intraokulare Lymphom oft das erste Zeichen. Die Mehrzahl sind B-Zell-Tumore, seltener stammt die Geschwulst von T-Zellen ab.
Insgesamt gesehen seien intraokulare Lymphome relativ selten, selbst dann wenn AIDS-Patienten nur sub-optimal behandelt würden, meinen Prof. Belfort und Dr.Muccioli.
Primäre okulare Lymphome, so führten die Wissenschaftler weiter aus, infiltrieren im Allgemeinen die Netzhaut und den Glaskörper und verschonen die Aderhaut. Metastasen systemischer Lymphome befallen dagegen meist die Uvea.
Zu den Symptomen okularer Lymphome gehören fast immer Sehkraftverluste. Mit oder ohne erkennbare retinochoroidale Läsionen kann der Arzt mit Hilfe der Spaltlampe beinahe immer abgeschilferte Zellen des Glaskörpers erkennen. Auch ein gelbliches Infiltrat im Bereich des retinalen Pigmentepithels ist oft zu sehen. Die Retinaschäden können nekrotischer Natur sein, mit unterschiedlich starken oder auch fehlenden Einblutungen und Exsudaten. Netzhautablösungen können vorhanden sein. Die klinische Bilder ähneln der multifokalen Aderhautentzündung, Vaskulitis, Vitritis oder der nekrotisierenden Retinitis. Seltenere Manifestationen des intraokularen Lymphoms führen zu Gefäßentzündungen der Retina, Verschlüssen von Netzhautarterien, Papillenödemen und/ oder zum sekundären Glaukom. Die Differentialdiagnose beruht in erster Linie auf dem klinischen Bild, das häufig auch einer Infektion mit Toxoplasmen, Candida, Herpes- oder Cytomegalie-Viren entspricht.
Beim Aufspüren von Lymphomen im Zentralnervensystem ist die Magnetresonanz-Tomographie (MRT) der Computer-Tomographie überlegen. Keine dieser Techniken ist jedoch geeignet, ophthalmologische Veränderungen eindeutig zu diagnostizieren. "Am besten stellen sich choroidal-sklerale Verdickungen, Aufweitungen des Sehnervs sowie Netzhautschäden und -ablösungen mit der B-Scan-Sonographie dar", meint Prof. Belfort. Die Untersuchung lumbal und sub-okzipital gewonnenen Liquors gehört für ihn bei Lymphom-Verdacht zum diagnostischen Pflichtprogramm. Darüber hinaus seien verschiedene Biopsien des Glaskörpers, der Aderhaut sowie der vitreoretinalen Gewebe unerlässlich. "Oft erkennen wir das Lymphom erst nach der zweiten oder dritten Biopsie. In Fällen, wo Glaskörperblutungen und Netzhautablösungen Komplikationen erwarten lassen, sollte auf jeden Fall eine transclerale Biopsie der Aderhaut erfolgen." Schwierig sei oft auch die Untersuchung von Corticosteroid behandelten Patienten, da diese Substanzgruppe auf lymphatische Zellen zytolytisch wirke.
Ein schneller Transport des gewonnen Materials ins Labor und die Begutachtung durch einen erfahrenen Cytopathologen sind weitere wichtige Voraussetzungen für eine zuverlässige Diagnose. Einige vom Tumor induzierte intraokulare Läsionen heilen nämlich unter dem Einfluss von Steroiden oder Antibiotika zumindest teilweise wieder ab, wodurch sie leicht zu übersehen sind. "Der lympholytische Effekt von Corticosteroiden auf intraokulare Lymphome ist bekannt. Manchmal bessern sich die Schäden sogar ohne jede Therapie. Das Vernarben kleinerer chorioretinaler Läsionen schließt daher ein okulares Lymphom keinesfalls aus", warnt Prof. Belfort vor einem Trugschluss.
Zurückhaltend beurteilt er auch die Heilungschancen: "Die Behandlungsmöglichkeiten intraokularer Lymphome bei AIDS-Patienten sind derzeit wenig befriedigend. Auch bei intensiver Therapie sind die Überlebenszeiten meist nur kurz. Viele Konzepte widersprechen sich, da kontrollierte klinische Studien weitgehend fehlen." Auf jeden Fall sollten AIDS-Patienten die Therapien erhalten, die heute möglich sind, um die Virenzahl im Organismus zu senken, die CD4-T-Zell-Population zu stärken und das Immunsystem zu unterstützen.
Sobald die Tumordiagnose gesichert ist, sollte die spezielle Therapie beginnen. Bestrahlungen des Auges und ZNS sind anfangs meist erfolgreich, doch kehrt die Krankheit fast ebenso oft zurück. "Chemotherapie allein ist bei Glaskörper- und Netzhaut-Lymphomen relativ wirkungslos", sagt der brasilianische Wissenschaftler. In Kombination mit Bestrahlungen von Auge und ZNS sei die lokale und systemische Chemotherapie aber angebracht. Einige Experten empfehlen bei negativen Lymphom-Befunden sogar die prophylaktische Behandlung. "Obwohl man Lymphome immer sicherer nachweisen kann und die Behandlung zunehmend früher beginnt, ist ein dauerhafter Erfolg nach wie vor sehr selten", beklagen Prof. Belfort und Dr. Muccioli die augenblickliche Situation.
