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Tiefen signalisieren die Gefahr

21.11.2000

 
Je tiefer die Papillenexkavation ist, um so größer ist die Gefahr für ein Fortschreiten des Visusverlustes beim Glaukom. Jost B. Jonas, Mannheim, stellte bislang unveröffentlichte Ergebnisse beim diesjährigen Specialty Day zur Retina am Rande des AAO-Meeting in Dallas vor. Auch die Größe des neuroretinalen Randes korreliert mit der Wahrscheinlichkeit des glaukombedingten Visusverlustes. Je schmaler der Rand ist, desto größer ist das Risiko einer perimetrischen Deteriorierung. Ähnliches gilt auch für die Stärke der Tesselierung des Augenhintergrundes (Fundus tesselatus), wobei die Stärke der Tesselierung über die Sichtbarkeit der großen Choriodalen Gefäße im vorderen Bereich des Augenhintergrundes bestimmt wurde.
Dank derartiger Marker kann der Augenarzt den Patienten entweder beruhigen, wenn die Parameter ein langsames Fortschreiten signalisieren, oder im Gegenteil: Bei Vorhandensein mahnen sie häufige Kontrollen und ein aggressives Vorgehen an.
Kein Argument für oder gegen ein Fortschreiten des Visusverlustes scheint laut Jonas die Größe der Papille zu sein. Zwar gibt es Studien, die für diese Hypothese sprechen, und solche, die gegen sie sprechen, aber für Jonas steht zum jetzigen Zeitpunkt fest: Eine extrem große oder extrem kleine Papille alleine begründet keinen Therapiewechsel, also weder eine Intensivierung der Antiglaukombehandlung, um die Gefahr einer möglichen Progression zu erniedrigen, noch eine Desintensivierung der Glaukombehandlung, um das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen klein zu halten. Die Variabilität der Papille von 0,8 bis 6,0 Millimetern zwischen einzelnen Individuen spielt nach Ansicht von Jonas bei der Glaukombehandlung keine Rolle.
Auch die Form der Papille scheint als Marker untauglich. Ihr vertikaler Diameter ist um sieben bis zehn Prozent größer als der horizontale. Jonas konnte in eigenen Untersuchungen keine Korrelation zwischen Form und Risiko der Progression entdecken. Dies bestätigt die Resultate vorangegangener Studien beim Offenwinkelglaukom.
Splitter- oder flammenförmige Blutungen am Rand der Papille sind ein wichtiges Merkmal für glaukombedingte Atrophien der Sehnerven. Sie werden nur selten in normalen, gesunden Augen gefunden, kommen aber bei glaukomatösen Augen mit einer Häufigkeit von vier bis sieben Prozent vor. Ungefähr zwei Monate nach der ersten Blutung treten hier kreisförmige Skotome auf. Rasker et al. fanden in ihrer Studie, dass die Lokalisation der Blutungen mit der Lokalisation der Sehstörungen bei rund der Hälfte der Patienten korrelierte. Die Blutungen weisen auf eine Schädigung der Sehnerven hin und sind Marker für ein Fortschreiten der glaukombedingten Visuseinschränkungen. Blutungen am Rand der Papille treten allerdings auch bei nicht-glaukomatösen Augen mit einer Häufigkeit von rund einem Prozent auf.
Die parapapilläre Atrophie ist ebenfalls ein Marker, der für ein erhöhtes Risiko der Progression spricht. Nachgewiesen wurde die Korrelation zwischen Schädigung der Papille, dem Verlust der Sehkraft und der parapapillären Größen von Tezel et al. bei Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck. Auch Jonas konnte dies aus eigenen Daten bestätigen. Dass die Atrophie der retinalen Nervenfaserschicht ebenfalls ein Marker der Progression ist, das konnte Quigley et al. zeigen.
Insgesamt gibt es nun also eine ganze Reihe von Kennzeichen, die mit einer Progression des glaukombedingten Visusverlustes assoziiert scheint. Ein aggressives Vorgehen gehen das Glaukom scheint angeraten bei folgenden Punkten: