Die Linse bewegt sich - aber wie?
Die Linse bewegt sich - aber wie?
21.11.2000
Die Zahl der Behandlungsmethoden für die Presbyopie wächst mit der Zahl der Patienten, für die eine solche Behandlung in Frage kommt. Beim diesjährigen Subspecialty Day am Rande des AAO-Meeting in Dallas deutlich, dass die Meinungen der Experten schon beim Essentiellen anfangen. Bei der Diskussion um die Methode der "scleral expanding bands" wurde deutlich, dass sie nicht einig darin sind, was genau sie eigentlich behandeln.
Zur Zeit sind es immer noch zwei Theorien, die miteinander im Wettstreit stehen. Adrian Glasser, Houston, führte ins Thema ein. Immerhin kann man sich darauf einigen, woraus der Akkomodationsmechanismus besteht: Aus den Zonulafasern, der Linse und dem Ziliarmuskel. Fast 150 Jahre alt und immer noch modern ist die Theorie von Helmholtz. Ist der Ziliarmuskel entspannt, dann liegt der Äquator der Linse in einer relativ flachen, mittleren und nicht akkomodierten Ebene. Wird der Ziliarmuskel angespannt, entspannen sich die Zonulafasern und die Linse zieht sich selbst in einen akkomodierten Zustand. Wichtigster Punkt ist hier also die notwendige Elastizität der Linse, die sich selbst immer wieder in einen akkomodierten Zustand ziehen muss. Die Elastizität der Linse nimmt mit zunehmenden Alter ab und so kommt es zur Presbyopie. "Presbyopie ist chirurgisch behandelbar, aber sicherlich nicht per Skleraler Expansion", meint Glasser. Diese Methode basiert auf einer neuer Theorie.
Bis 1972 war die Helmholtzsche Theorie unumstritten. In diesem Jahr hielt Schachar dagegen: Wird der Ziliarkörper angespannt, dann drückt er eben nicht nach innen. Vielmehr zieht der Ziliarkörper die Zonulafasern nach außen, und damit den zentralen Bereich der weitgehend passiven Linse in einen konvexeren Status zur Fokussierung auf den Nahbereich. Die Linse wächst um 20 µm pro Jahr, die Muskeln können dies nicht ausgleichen, können also nicht weit ziehen und so kommt es zur Presbyopie.
Die Schachar-Theorie ist der Nährboden, auf dem die Methode der Skleralen Expansion gedeiht und für die Gene W. Zdenek, Reseda, in Dallas antrat. Dabei werden vier PMMA-Bänder durch die Sklera hindurch in die richtige Position gebracht. Sie heben den Ziliarkörper an, erhöhen so die Spannung der Zonulafasern und sollen damit die zunehmende Ausdehnung der Linse ausgleichen. Eine Akkomodation von bis zu 10 Dioptrien soll so erreicht werden. Zdenek arbeitet mit dem "scleral expansion band". Er stellte Resultate aus 60 Fällen von 1998 bis heute vor. In 57 Fällen wurde eine Akkomodation von 2,1 D erreicht. Um auszuschließen, dass dieser Effekt allein auf stärkere Bemühungen der Patienten zurückzuführen ist, wurde die Akkomodation vom nicht-operierten Auge abgezogen. Die Komplikationsrate sei sehr gering gewesen.
"Ich glaube, dass Schachar eher richtig als Helmholtz, aber dies ist zur Zeit nahezu unbewiesen", meint hingegen Robert K. Maloney, Los Angeles. Die Methode erbrachte zwar relativ gute Kurzzeitergebniss, aber zum Beispiel konnte Fukusaku schon nach einem Jahr keinen Effekt der Operation mehr feststellen. Neue Operationstechniken könnten jedoch ihre Versprechungen halten.
Angesichts solcher Differenzen ist es nicht weiter verwunderlich, dass viele andere Methoden weiterhin in der Dikussion bleiben: Sei es die multifokale Kornea oder die Monoviosion mit dem Excimer Laser, die clear lens extraction mit der multifokalen IOL oder die akkomodierende IOL - alle Methoden blieben auch nach dem Subspecialty Day in der Diskusssion. Letztendlich bleibt nicht die Frage, was richtiger ist - Schachar oder Helmholtz - sondern Was wirkt auch langfristig?
