Blut in seine Bahnen drängen
Blut in seine Bahnen drängen
21.11.2000
"Trotz aller Fortschritte bleibt die Therapie der Patienten mit submakularem Ödem eine Herausforderung", betonte Wilson J. Heriot, Melbourne, beim Subspecialty Day zur Retina am Rande des diesjährigen AAO-Meetings in Dallas. Für Heriot ist die Verdrängung des Ödems mittels tPA und Luft ein hervorragendes Mittel der Therapie. Schwierig bleibt sie dennoch.
Die Probleme fangen schon bei der Differentialdiagnose an: Die Unterscheidung des submakularen Ödems zu Blutungen, die an den Glaskörper angrenzen und vor der Retina liegen, kann schwierig sein. Fluorescein ermöglicht eine genauere Diagnose. Dabei werden die intraretinalen Blutgefäße schärfer über dem Hintergrund des subretinalen Blutes umrissen. Die Größe des Ödems kann über die sichtbaren Blutgerinnsel bestimmt werden. Während die Färbung über Indocyaningrün nur selten weiterhilft, kann die Fluorescein-Angiographie wertvolle Hinweise zur Lokalisation des Zentrums der retinalen Pigmentepithelialablösung liefern.
Bei der Behandlung des submakularen Ödems müssen zahlreiche klinische Faktoren berücksichtigt werden. Zu berücksichtigen ist zum Beispiel die Größe und Position des Blutgerinnsels. Allerdings scheint diese weniger wichtig für die Prognose zu sein als die eigentliche Ursache des Ödems.
Für die Entfernung von Blutgerinnseln sprechen einige Fakten, obwohl subretinales Blut offensichtlich keine direkte Toxizität für das menschliche Auge besitzt. Die Ödeme schaden dennoch: Große Gerinnsel müssen nach Ansicht von Heriot förmlich die Verbindung zwischen Photorezeptoren und retinalem Pigmentepithel stören. Der Sauerstofftransport von der Choriocapillaris zur äußeren Retina wird behindert. Glücklicherweise werden diese Mechanismen zumeist nach der Verdrängung des Ödems wieder hergestellt. Daneben bietet das Ödem einen Substrat für die fibrovaskuläre Neubildungen. Zudem kann das Blutgerinnsel Makrophagen anlocken oder andere inflammatorische Prozesse in Gang setzen, die manchmal zu einem zystenähnlichen Ödem oder zu einer chororetinalen Anastomose führen. Wenn die subfovealen Pigmentepithelschicht unbeschädigt ist, dann ist die Prognose nach einer Verdrängung des Blutes gut.
Allerdings gibt es auch Fälle, in denen eine Blutverdrängung kontrainduziert ist. Das gilt vermutlich für die Fälle, in denen zum Beispiel die Warfarin-Therapie als Ursache für das Ödem in Frage kommt. Ein Fragezeichen setzt Heriot auch hinter die mögliche Kontraindikation bei Macroaneurysmen, wenn die Ruptur frisch ist. Die Verdrängungsmethode besitzt zudem bei sehr großen subretinalen Blutungen über zwei bis vier Quadranten eine schlechte Prognose.
"Die Methode der Verdrängung durch tPA und Luft ist einfach", hebt Heriot hebt. Das Auge wird mit einem topischen Benoxinat oder einem ähnlichen Mittel und Xylocain 2% anästhesiert. Der Ophthalmologe bevorzugt die retrobulbäre Injektion gegenüber der subkonjunktivalen Infiltration, obwohl auch diese machbar ist. Die retrobulbäre Injektion erleichtert jedoch die Reduktion des Augeninnendruckes per Massage oder mittels anderer Hilfsmittel vor der Injektion. Die Kleidung des Patienten wird mit einem Plastiktuch geschützt. Anschließend wird das Auge mit Betadin gewaschen. Das Betadin wird anschließend durch einem frisches topisches Anästhetikum ersetzt. Das tPA wird langsam drei bis vier Millimeter entfernt vom Limbus cornea in den "midvitreous", also den mittleren Glaskörper injiziert. Anschließend wird das Gas drei bis vier Millimeter entfernt vom Limbus appliziert. Anders als bei der Gasinjektion während der Vitrektomie, bei der der Augapfel weich ist, wird hier in ein festes Auge injiziert. Das Gas komprimiert in Spritze und Nadel stärker, bevor es ins Auge gelangt. Heriot warnt: "Wenn Sie nicht sorgfältig arbeiten, wird die Gasblase zu klein." Nötigenfalls wird eine weitere Parazentese durchgeführt. Antibiotika und ein steriler Augenverband werden abschließend eingesetzt.
Nach der Operation geht alles schnell: "Ich sage den Patienten, dass sie nach Hause gehen können und lasse sie nicht nach der Operation stundenlang auf dem Rücken liegen." Sie tragen den Augenverband vier bis sechs Stunden lang. Zwei Tage nach der Injektion werden die Patienten auf Endophthalmitis und "retinale Tränen" hin untersucht. Gegebenenfalls ist eine Fluorescein-Angiographie angebracht.
"Die Rate der Komplikationen ist sehr niedrig und die Methode ist kostengünstig", schwärmt Heriot. Die Komplikation reichen von Glaskörperblutungen, Endophthalmitis über retinalen "Tränen" und Netzhautablösungen bis zum Durchbruch der Blutgerinnsel. Aber Heriot berichtet: "Meine Erfahrung ist, dass die mechanische Verdrängung sicherer ist als die Vitrektomie mit subretinaler Irrigation." Er empfiehlt: "Versuchen Sie zuerst diese einfache Technik und dann die Vitrektomie". Allerdings stehen noch dazu kontrollierte Studien aus.
