Eine prospektive Bewertung subkonjunktivaler Triamcinolon-acetonid-Injektionen bei resistenter anteriorer Skleritis
Ausgabe April 2002
Eine prospektive Bewertung subkonjunktivaler Triamcinolon-acetonid-Injektionen bei resistenter anteriorer Skleritis
von Ehud Zamir, MD, Russell W. Read, MD, Ronald E. Smith, MD, Robert C. Wang, MD, Narsing A. Rao, MD
An einer prospektiven nicht vergleichenden Fallserie wurden die Effektivität und Sicherheit subkonjunktivaler Triamcinolon-Injektionen zur Therapie von resistenter nicht nekrotisierender anteriorer Skleritis ausgewertet. Dabei wurden zwischen August 1999 und Dezember 2000 12 Augen von 10 konsekutiven Patienten mit diffuser, nicht nekrotisierender anteriorer Skleritis, die gegen eine systemische, entzündungshemmende Therapie resistent war, am Doheny Eye Institut untersucht. Augen mit Vorgeschichte einer Steroidreaktionsteroid wurden ausgeschlossen.
An den Stellen, die schwere Entzündungen aufwiesen, wurden subkonjunktivale Triamcinolon-acetonid-Injektionen durchgeführt. Die Entwicklung der Skleritis, Nebenwirkungen und die Anzahl der benötigten systemischen Medikationen bis zum Ende des Follow-up wurden dokumentiert.
Innerhalb von 1 bis 14 Tagen nach Injektion kam es in 11 Augen zu einer vollständigen Rückbildung der Symptome und in einem Auge zu einer teilweisen. Bei zwei Patienten konnte ein Wiederaufflammen 2,5 bzw. 11 Monate nach der Injektion beobachtet werden. Bei sechs von zehn Patienten konnte die gesamte systemische Medikation abgesetzt werden (Prednison ± Immunsuppressiva), während bei den verbleibenden vier Patienten aufgrund von systemischen Indikationen eine Fortsetzung der oralen Therapie erforderlich war. In je einem Auge konnten ein transient erhöhter intraokularer Druck bzw. subkonjunktivale Blutungen beobachtet werden. Der Median der Nachbeobachtungszeit betrug 15 Monate. Bei keinem Auge entwickelte sich eine nekrotisierende Skleritis.
Die subkonjunktivale Injektion von Triamcinolon-acetonid stellt eine sichere und wirksame Behandlungsmethode in Fällen von resistenter nicht nekrotisierender anteriorer Skleritis dar. Die Therapie zeichnet sich durch eine schnelle Wirksamkeit und gute Verträglichkeit aus und erspart den betroffenen Patienten die signifikanten Komplikationen und Nebenwirkungen einer Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden und Immunsuppressiva. Nach Meinung der Autoren gründen die Bedenken gegen eine subkonjunktivale Steroidinjektion zur Behandlung einer Skleritis auf wenig fundierte Erkenntnisse. Einen Grund für die Diskrepanz zwischen den positiven Ergebnissen der vorliegenden sowie anderer erst vor kurzem durchgeführten Studien und negativen Berichten in der Literatur könnte möglicher Weise die Wahl des injizierten Kortikosteroids darstellen.
Die Patientenzufriedenheit der vorliegenden Studiengruppe war sehr hoch, wobei alle Patienten nach Abschluß der Behandlung angaben, eine subkonjunktivale Injektion sei ihrer Meinung nach wirksamer als eine systemische Therapie. Alle befragten Patienten erklärten, dass sie sich im Falle eines Wiederaufflammens der Skleritis auch angesichts der Nebenwirkungen einer systemischen Behandlung für die subkonjunktivale Injektion entscheiden würden.
Diesem Artikel sind Diskussionen von Emmet T. Cunningham, Jr., MD, PhD, und Douglas A. Jabs, MD, MBA, nachgestellt, die auf den Artikel Bezug nehmen.
Cunningham räumt ein, dass eine lokale Therapie eine wichtige Rolle in der Behandlung einer Skleritis spielen kann, weist jedoch auf die Risiken einer periokularen Kortikosteroid-Injektion hin, wie das Entstehen einer Katarakt oder einer Erhöhung des intraokularen Drucks. Falls eine Entscheidung zugunsten einer periokularen Injektion getroffen wird, sind Formulierungen wie Prednisolon-acetat 1%, Betamethason mit einer Wirkungsdauer von 7 bis 10 Tagen oder Triamcinolon-diacetat mit einer Wirkungsdauer von 1 bis 2 Monaten eine Alternative, da diese im Vergleich mit Triamcinolon-acetonic offenbar weniger häufig zu starken Druckanstiegen führen. Bei Patienten mit infektiöser und vielleicht auch nekrotisierender Skleritis sei eine periokulare Steroidinjektion jedoch in jedem Fall zu vermeiden.
Jabs führt an, dass bei zwei möglichen Behandlungsformen die Wahl der Methode vor allem durch das Abwägen der Nebenwirkungen erfolgt. Dabei sind die Wahrscheinlichkeit, die Schwere sowie die mögliche Irreversibilität dieser Nebenwirkungen von Bedeutung. Nach Ansicht von Jabs ist die vorgestellte Fallserie mit 10 Patienten auch unter Bezugnahme auf zwei weitere Artikel, was die Gesamtzahl der behandelten Fälle auf 29 erhöht, zu gering, um die Aussage treffen zu können, dass die periokulare Injektion von Kortikosteroiden sicher ist, weil es in keinem der Fälle zu einem Einschmelzen der Sklera kam. Da die Nebenwirkungen einer systemischen Kortikosteroid-Therapie behandelbar sind, bei einer subkonjunktivalen Kortikosteroidinjektion dagegen das Risiko eines Einschmelzens der Sklera besteht, ist diese Methode nicht für eine routinemäßige Anwendung geeignet.
